RICHIESTA MATRICOLA ASCENSORI

Marca da bollo

Al	Settore Urbanistica ed Edilizia	
 	Ufficio Edilizia Privata	
	Servizio Concessioni ed Autorizzazioni Edilizie	
	Via Ausonia, 69	
	90146 - PALERMO	

Oggetto: 	Richiesta del numero di matricola per l’impianto ascensore dell’edificio sito in          Via ……………………………………………………  n°…………	

Il sottoscritto ………………………………………..… nato a ….…………………... Prov……...
il …………………. e domiciliato in ………………………….. Via …………………………….
n° …………., in qualità di ……………………………………………………….. dell’immobile
sito in Via ………………………………………….……………………. n° ………… 

CHIEDE

Il numero di matricola per la messa in esercizio dell’impianto di cui all’oggetto.

A TAL FINE DICHIARA

Che le caratteristiche dell’impianto sono le seguenti:

Portata				Kg ………………
Corsa				mt .…………..….
Numero fermate		……………….....
Velocità			……………….....
Tipo di azionamento 		………………….
Marca				………………….
Modello			………………….
Numero di fabbrica		………………….

Il nominativo o la ragione sociale dell’installatore dell’impianto elevatore, è:
Denominazione ………………………………………………….. Cod fisc. / Part. IVA …………
Sede		…………………………………………………… C.A.P. e Prov.		………..
Indirizzo 	………………………………………………………………………………………

La ditta alla quale è stata affidata la manutenzione dell’impianto è:
Denominazione ………………………………………………….. Cod fisc. / Part. IVA …………
Sede		…………………………………………………… C.A.P. e Prov.		………..
Indirizzo 	………………………………………………………………………………………

Il soggetto che ha accettato l’incarico di effettuare le ispezioni periodiche biennali sull’impianto è:
Denominazione ………………………………………………….. Cod fisc. / Part. IVA …………
Sede		…………………………………………………… C.A.P. e Prov.		………..
Indirizzo 	………………………………………………………………………………………

Palermo, lì …………………….
								IL RICHIEDENTE

ALLEGA

•	Copia di dichiarazione di conformità di cui al comma 5° dell’art. 6 del D.P.R. n° 162/99;
•	Fotocopia del documento di identità del richiedente;
•	Lettera di accettazione del Soggetto incaricato di effettuare le verifiche periodiche biennali;
•	Copia Autorizzazione Edilizia o riferimenti provvedimento

	IL RICHIEDENTE