Servizi Servizio Demografici
All’Ufficiale dello Stato Civile
Comune di Palermo 

L__ sottoscritt 
Nat___    in       ____________________________________ il________________________________
Residente  a   _______________________________________________________________________
Via/Piazza  _______________________________________________________    N._______________
Tel.  _________________________________ Cell. __________________________________________
 Premesso che in sede di registrazione del proprio atto di nascita, avvenuta prima dell’entrata in vigore del nuovo ordinamento dello Stato Civile, gli è stato attribuito un nome composto da più elementi e, precisamente:
	1) _____________________________ 

	2) _____________________________
	3) _____________________________
In conformità:        alla volontà del dichiarante;            all’uso fattone;
e avvalendosi della facoltà concessa dall’art.36, comma 1 del DPR 396/2000
DICHIARA:
che l’esatta indicazione con cui devono essere riportati gli elementi del proprio nome negli estratti e nei certificati rilasciati dagli uffici di Stato Civile e di Anagrafe è la seguente : _________________________________________
CHIEDE
altresì che vengano effettuate le prescritte annotazioni e comunicazioni:    
 Sul proprio atto di matrimonio contratto a _________________________   il__________________con _____________________________________ nato a ________________________il _______________ 
Sull’atto di nascita d__    figl__
         1   Figli__ :   _________________________   Nat__  a  __________________ il_____________________
         2   Figli__ :   _________________________   Nat__  a  __________________ il_____________________ 
         3   Figli __:   _________________________   Nat__  a___________________ il_____________________
        N.B. Prende atto inoltre che, ai sensi della Circolare MIACEL N. 27/01 del 26.03.2001,
questa richiesta può essere effettuata una sola volta ed ha valore definitivo.
Il /La sottoscritt   è stat  previamente informat  circa il trattamento, la comunicazione  e  la diffusione dei dati personali che lo/a riguardano, a norma dell’art. 13 del D. .L.g.s s n. 196/03						Firma del dichiarante 
data 
 Il sopra indicato è stato identificato mediante documento di riconoscimento