Al  COMUNE DI PALERMO
AREA DELLA PARTECIPAZIONE, DECENTRAMENTO,
SERVIZI AL CITTADINO E MOBILITA’
SETTORE SERVIZI ALLA COLLETTIVITA’
.                                                            SERVIZIO ANAGRAFE
Tel. 0917405231 – Fax 0917405232
E-mail: ufficiocartedidentita@comune.palermo.it

OGGETTO: Richiesta di rilascio Carta d’Identità a genitori con figli minori 
                   (Miacel n.7/1993 -  Circolare D. G. P. S. n.300/47854/21.151 del 15.02.1975) 

Il  / La  sottoscritt___
Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	

residente a: ___________________________________________________________________
domiciliato in: ________________________________________________________________
tel.: _________________________ tel. cellulare: ____________________________________ 
CHIEDE 
Il rilascio della carta d’identità valida per l’espatrio e dichiara sotto la propria responsabilità di aver ottenuto l’assenso dall’altro genitore in sede di separazione o divorzio.

_________________________________                      ___________________________                                                        
             (Luogo e  data della sottoscrizione)                                                                                       (firma)