MODULO RICHIESTA CERTIFICAZIONI	Protocollo	 	
(Compilare a stampatello e in modo leggibile)			
Al  SERVIZIO ANAGRAFE del Comune di Palermo	Data		
																			
Io sottoscritto 	 	nato a	 	 	
	 
il	 	
																								
residente a 	 	Via 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	n.	 	 	
																								
chiede il rilascio di certificazione per i seguenti nominativi  ( i certificati anagrafici per loro natura assolvono l'imposta di bollo)	
Cognome e nome	nato a	il	tipo di certificato	
			Re	SF	Co	Na	Ma	Mo	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Re - Residenza	SF - Stato di Famiglia	Co - Contestuale	Na - Nascita 	Ma - Matrimonio	Mo - Morte  		 	 	E - Esente	
note o altro tipo di certificato 	 	
esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'articolo 	 	D.P.R./ Legge	 	per uso	 	
specificazioni /esplicazioni:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Dichiara inoltre di essere a conoscenza che l'eventuale utilizzo della certificazione richiesta in esenzione di bollo per usi per i quali è viceversa prescritto  l'assolvimento dell'imposta, comporta responsabilità patrimoniale e amministrativa consistente nel pagamento dell'imposta e delle relative sanzioni  previste dalla legge.                                                                                                                                                                                  Dichiara altresì di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art.76 D.P.R. 28,12,2000n.445, "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ".	
																								
Palermo	 			Firma del dichiarante 	 	
 	
Identificazione  a mezzo 	 			L'impiegato responsabile	 	
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.