Domanda di autorizzazione per lo svolgimento

di attività e di incarichi o l’assunzione di cariche

risorseumane@comune.palermo.it	Al	Settore Risorse Umane

m.t.palazzo@comune.palermo.it	V. Garibaldi, 44

d.terranova@comune.palermo.it	90133 Palermo

fax n. 091/7402806

Per il tramite del	Al	Dirigente del Settore

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Indicare l’indirizzo e-mail _______________________________

Oggetto: Richiesta di autorizzazione per lo svolgimento di attività e di incarichi o l’assunzione di cariche

Il/La sottoscritto/a

nato/a	il

sesso M	F	residente a

indirizzo	tel.

cod. fisc.	categoria

profilo professionale

posizione giuridica: tempo pieno _ ; part-timesup.al 50 __; o inf. al 50% ___;

C H I E D E

l’autorizzazione a svolgere la sotto indicata attività, incarico o ad assumere la sotto indicata carica	 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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a favore di (indicare obbligatoriamente denominazione sociale):

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codice fiscale o partita iva:

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che comporta il seguente impegno di tempo e sarà svolto secondo le seguenti modalità:

periodo di svolgimento dell’incarico __________________________________________________________________________

data iniziale __________________________________________________________________________

data finale _________________________________________________________________________

numero di ore o di giornate necessarie per lo svolgimento

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per un importo complessivo presunto di €________________________.

Il/La sottoscritto/a dichiara altresì:

che l’incarico non rientra fra i compiti d’ufficio e nelle competenze della struttura di appartenenza;

che non sussistono motivi di incompatibilità, con lo status di dipendente pubblico e con l’attività concretamente espletata, allo svolgimento dell’incarico per il quale si richiede l’autorizzazione;

che assicurerà in ogni caso il tempestivo, puntuale e corretto svolgimento dei compiti d’ufficio;

che svolgerà l’incarico fuori dall’orario di lavoro, senza utilizzare beni, mezzi ed attrezzature dell’Amministrazione;

che svolgerà l’incarico in orario di lavoro e che pertanto gli eventuali compensi saranno versati all’Amministrazione.

Il/La sottoscritto/a allega la richiesta del soggetto a favore del quale viene svolta la prestazione o la documentazione inerente alla seconda attività che intende svolgere.

Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/03 “I dati personali vengono raccolti per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’amministrazione comunale. I dati vengono trattati in modo lecito e corretto, cartaceo o elettronico, e per un tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono raccolti e trattati. Devono essere esatti, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti e trattati. Al trattamento dei dati possono attendere anche soggetti esterni, pubblici o privati con i quali il Comune ha un rapporto di concessione, convenzione e/o contratto finalizzato all’espletamento della procedura o di parte di essa. La comunicazione e/o diffusione dei dati è regolata dall’art. 19. Il responsabile è il Dirigente di Settore dell’Area delle Risorse Umane. Il mancato conferimento di dati personali obbligatori, per legge o regolamento, o necessari comporta la non evasione della pratica. L’interessato può far valere nei confronti dell’Amministrazione Comunale i diritti di cui all’art. 7 esercitati ai sensi degli artt. 8, 9 e 10 del D. Lgs. N. 196/03”.

(firma)

_________________ li,____________ __________________________

Parere del Dirigente della struttura alla quale il/la dipendente è assegnato/a o del Direttore Generale:

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Palermo li,_______________

IL DIRIGENTE

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LEGENDA:

Nota 

POSIZIONE GIURIDICA
DI RUOLO
COMANDATO
DISTACCATO
FUORI RUOLO
PART-TIME
ALTRO (specificare)

Nota 

INCARICHI
ARBITRATO
COLLABORAZIONE TECNICO-PROFESSIONALE
COLLEGIO SINDACALE
COMMISSARIO AD ACTA
COMMISSIONi
COMPONENTE CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
CONSULENZA TECNICA O SCIENTIFICA
DOCENTE IN CORSI DI FORMAZIONE O DI AGGIORNAMENTO
INCARICO DI COLLABORAZIONE SCIENTIFICA O CULTURALE
INCARICO DI STUDIO O DI RICERCA
PROGETTAZIONE O DIREZIONE LAVORI
REVISORE DEI CONTI NEGLI ENTI LOCALI
REVISORE DEI CONTI NELLE SCUOLE
REVISORE DEI CONTI NELLE UNIVERSITA’
ALTRE TIPOLOGIE DI INCARICO (specificare)