Sistema Statistico Nazionale

Unità di Staff Statistica

Il/la Sottoscritto/a: 	
nato/a a: 	
il: 	
residente a: 	
n via/piazza: 	
tel.: 	
E-mail: 	
nella qualità di (es. Studente, Rappresentante legale della Società …): 
	
CHIEDE
(specificare l’oggetto della richiesta)

per la seguente finalità:
     studio
     ricerca
     finalità formative
     finalità commerciali
     altro (specificare):

Data:	Firma: