Al  Sig.  Sindaco 
c/o Comando Polizia Municipale	
U.O. Verifiche ed Introiti Contravvenzionali
Via Dogali, 29 
 90135   P A L E R M O 

OGGETTO: 	Istanza di rateazione per sanzioni elevate ai sensi  del Codice della strada. 
(art. 202/bis C.d.S.)
Il/La sottoscritto/a	nato/a a	
Il __/__/	residente a	Via/piazza	
		n°______ codice fiscale 
Telefono ______________ cellulare____________________ e-mail ___________________@___________
C H I E D E

la rateizzazione del  Verbale n°	del	 notificato il _______________

CONSAPEVOLE

Che ai sensi del comma 2 dell'articolo 202-bis del d.lgs, 30 aprile 1992, n. 285 (Codice della strada):
-	l'istanza deve essere presentata entro trenta giorni dalla data di contestazione o di notificazione della violazione;
-	la rateizzazione può essere concessa solo per ogni verbale con il quale sia stata contestata una o più violazioni per un importo superiore a 200 euro;
-	la rateizzazione può essere concessa solo a favore dei soggetti tenuti al pagamento della sanzione amministrativa che versino in condizioni economiche disagiate;
-	sulla base delle condizione economiche del richiedente e dell'entità della somma da pagare, la ripartizione del pagamento può essere determinata fino ad un massimo di dodici rate se l'importo dovuto non supera euro 2.000, fino ad un massimo di ventiquattro rate se l'importo dovuto non supera euro 5.000, fino ad un massimo di sessanta rate se l'importo dovuto supera euro 5,000;
-	l'importo di ciascuna rata non può essere inferiore a euro 100,00;
-	sulle somme il cui pagamento è stato rateizzato si applicano gli interessi al tasso previsto dall'articolo 21, primo comma, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602, e successive modificazioni;
-	la sola presentazione dell'istanza di rateizzazione implica la rinuncia ad avvalersi della facoltà di presentare il ricorso al prefetto (articolo 203 c.d.s.), ovvero il ricorso al giudice di pace (articolo 204-bis c.d.s.);
-	decorsi novanta giorni dalla presentazione dell' istanza, questa si intende comunque respinta, anche in assenza di un diniego esplicito;
-	nel caso di accoglimento dell'istanza, il mancato pagamento della prima rata o, successivamente, di due rate, determina l'automatica decadenza dal beneficio della rateizzazione e pertanto, ai sensi del comma 3 dell'articolo 203 del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (Codice della strada), il verbale diviene automaticamente titolo esecutivo per una somma pari alla metà del massimo edittale della sanzione per ogni singola violazione, somma dalla quale saranno decurtati gli importi eventualmente già versati a titolo di rate;
-	in caso di rigetto dell'istanza, il pagamento della sanzione amministrativa pecuniaria deve avvenire entro 30 giorni dalla data di notifica del relativo provvedimento di diniego.

D I C H I A R A

Ai sensi dell'articolo 46, comma 1,  del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, consapevole delle conseguenze penali derivanti dalle dichiarazioni mendaci, ai sensi dall'articolo 76 della citata norma, che l’autocertificazione reddituale allegata, inerente i redditi di tutti i componenti del proprio nucleo familiare, è conforme a quanto in possesso dell’Amministrazione Finanziaria.

Palermo, lì _______________________   				_____________________________

Si allegano:  
Copia documento  d’identità; 
Copia codice fiscale;
Copia CUD e/o Mod. 730 e/o UNICO  di tutti i componenti nucleo familiare;
Autocertificazione dei redditi familiari;
Copia verbale;
Stato di famiglia aggiornato (solo per il richiedente residente fuori Comune)

 

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 D.LGS. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI
Ai sensi dell'articolo 13 del D Jgs. n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni si rende noto che i dati da Lei fomiti.con la presente istanza verranno trattati esclusivamente per là valutazione in merito alla concessione della rateizzazione di cui al'articolo 202-bis del d.lgs. 30 aprile 1992, n. 285 (Codice della strada), come da Lei richiesta.
Il trattamento dei dati verrà effettuato manualmente e in maniera informatica.
Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio per consentire la valutazione dell'istanza secondo i requisiti indicati dal citato articolo 202-bis; nel caso in cui le informazioni richieste ai sensi della norma citata fossero incomplete, l'amministrazione non è tenuta a dar seguito al procedimento, 1 dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno diffusi a terzi soggetti. In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7 del D.IgsJ 96/2003.
Titolare del trattamento dei dati è il Sindaco P.T. del Comune di Palermo, Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del .Servizio Affari Generali e Gestione Procedure Sanzionatone.
Con la sottoscrizione dell'istanza, Lei presta il consenso al trattamento dei dati secondo le finalità e con le modalità sopra descritte.

AUTOCERTIFICAZIONE

Dichiarazione sostitutiva di certificazioni
(art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica  28 dicembre 2000, n. 445)

Io sottoscritto/a……….………………..……………………nata/o a ……..…..………….. il......……….…. residente a ………………………….. in via ……………………….……………..…………….…..N°.…..... 
(codice fiscale ……….……………………………………………………..),                                                                                        
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ex art. 75 del citato decreto,
DICHIARA
che in atto la famiglia convivente e la situazione reddituale imponibile ai fini dell’imposta sul reddito delle persone fisiche, risultante dall’ultima dichiarazione, relativa all’anno ________, i cui termini di presentazione sono scaduti alla data odierna, di ciascuno dei componenti è la seguente: 

n.	COGNOME  NOME
Luogo e Data di nascita	Codice fiscale	Rapporto parentela	Reddito imponibile *	
1	
		Richiedente		
2	
				
3	
				
4	
				
5	
				
6	

* indicare il reddito imponibile ai fini dell'imposta sul reddito delle persone fisiche, risultante dall'ultima dichiarazione di cui termini di presentazione sono scaduti alla data di presentazione dell’istanza.

  ____________, lì___________ 	                La/Il dichiarante
	____________________________

       Ai sensi dell’art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite delegato oppure a mezzo posta.

      Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.