PROT N°__________ 

  	            		                                                           AL SIG. SINDACO DI PALERMO
								                     c/o Settima Circoscrizione
									                          SEDE

OGGETTO: Richiesta Pass per la sosta nelle Zone sottoposte a tariffazione - Località Mondello e Sferracavallo.

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a ________________________________il________________________________________
•	Residente a Palermo Località Mondello/Sferracavallo, in via/p.zza ______________________
Piano___________scala ____________int. ___________Tel.______________________________
Facente parte del nucleo familiare  di__________________________________________________
(indicare i dati anagrafici completi del capo famiglia /intestatario scheda anagrafico)
Possessore di patente cat.___n°__________rilasciata dal _________valida fino al___________ Proprietario/utilizzatore del  veicolo tipo_________________________targato______________  il cui immobile, ove  risiede, è sprovvisto di GARAGE o POSTO AUTO RISERVATO;

CHIEDE

•	L’autorizzazione a  sostare senza limiti di tempo nell’area sottoposta a tariffazione in quanto residente nella  zona  P/______ nel rispetto della segnaletica esistente;
Lo stesso dichiara, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i dati sopra riportati corrispondono al vero, di possedere i requisiti riportati sul retro della presente istanza e di essere consapevole delle conseguenze penali comminate dal citato D.P.R. in caso di dichiarazione mendace.

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

	DATA							      			   FIRMA

__________________						     ______________________________

Ritira il pass con scadenza ________________ il/la Sig./Sig.ra____________________________________

in data ____________						       	

		     Firma per ricevuta	      	                                    
                                                                                               ___________________________
REQUISITI E ALLEGATI
Hanno diritto al pass:
Per la località di Mondello (P14/P15)
•	1 pass per unità abitativa per la sosta in zona soggetta a tariffazione della sosta ai residenti anagrafici che ne facciano richiesta, che abbiano la residenza anagrafica nelle zone P14 e P15 e che non dispongano di spazi interni per la sosta dei veicoli;
Per la località di Sferracavallo (P16)
•	2 pass per nucleo familiare, che consentano la sosta nelle aree soggette a tariffazione della sosta, ai residenti anagrafici, che ne facciano richiesta, che abbiano la residenza anagrafica nella zona P16 e che non dispongano di spazi interni per la sosta dei veicoli.
Per tutti gli aventi diritto si allegano:
•	Copia carta d’identità valida (da allegare sempre, ai fini della validità delle autocertificazioni rese ai sensi della Legge 445/00)
•	Copia patente di guida valida
•	Copia carta di circolazione (in regola con la revisione)

Per i non intestatari di auto si allegano inoltre:
•	Dichiarazione uso/affidamento esclusivo da parte del richiedente, a cura del proprietario del mezzo, con allegata carta di identità valida.
•	Dichiarazione in originale della Ditta e/o Azienda intestataria dell’auto di affidamento esclusivo della stessa, in favore del dipendente o titolare che abbia titolo alla richiesta del permesso di sosta.
•	Contratto di nolo e/o leasing, intestato al richiedente.