PROT N°__________    

	            		                                                              AL SIG. SINDACO DI PALERMO
								                       c/o Settima Circoscrizione
									                            SEDE

OGGETTO:  Richiesta Pass per l’accesso e la sosta nelle zone sottoposte a rimozione nelle vie: Nereo – Proteo – Vello D’Oro - Località Mondello.

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a ________________________________il________________________________________
•	Residente a Palermo Località Mondello/ in via/p.zza _________________________________
Piano___________scala ____________int. ___________Tel.______________________________
Facente parte del nucleo familiare  di__________________________________________________
(indicare i dati anagrafici completi del capo famiglia /intestatario scheda anagrafico)
Possessore di patente cat.___n°__________rilasciata dal _________valida fino al___________ Proprietario/utilizzatore del  veicolo tipo_________________________targato______________  il cui immobile, ove  risiede, è sprovvisto di GARAGE o POSTO AUTO RISERVATO;

CHIEDE

•	L’autorizzazione all’accesso e alla sosta nelle zone rimozione delle vie su citate (vedi ord. n. 645 del 23/05/2016)  in quanto residente nella  zona  P//15 nel rispetto della segnaletica esistente;
Lo stesso dichiara, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i dati sopra riportati corrispondono al vero, di possedere i requisiti riportati sul retro della presente istanza e di essere consapevole delle conseguenze penali comminate dal citato D.P.R. in caso di dichiarazione mendace.

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

	 DATA		                                                                                     FIRMA

___________________					              _______________________________

Ritira il pass con scadenza  __________ il/la Sig./Sig.ra_________________________________________

In data ____________						          	    
                                                                                                                             Firma per ricevuta	

                                                                                          ___________________________
REQUISITI E ALLEGATI

Hanno diritto al pass:
Per la località di Mondello (P15)
•	1 pass per unità abitativa ai residenti anagrafici che ne facciano richiesta, e che non dispongano di spazi interni per la sosta dei veicoli;

Per gli aventi diritto si allegano:
•	Copia patente di guida valida
•	Copia carta di circolazione (in regola con la revisione)

Per i non intestatari di auto si allegano inoltre:
•	Dichiarazione uso/affidamento esclusivo da parte del richiedente, a cura del proprietario del mezzo, con allegata carta di identità valida.
•	Contratto di nolo e/o leasing, intestato al richiedente.