COMUNE DI PALERMO
AREA DEI SERVIZI AI CITTADINI
SERVIZIO ATTIVITA’ COMUNALI RIVOLTE ALL’INFANZIA
____ U. D. E. 
	
DOMANDA RICONFERMA ISCRIZIONE SCUOLA DELL’INFANZIA COMUNALE
ANNO SCOLASTICO 2019/2020

Prot. N.________                                                          Palermo, li _____________
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
Nella sua qualità di            □ genitore /esercente la responsabilità genitoriale
□  tutore                            □affidatario
Nato/a a _____________________ il ____________ Nazione (se nato all’estero) ______________ 
Codice Fiscale _______________________________________________
Numero documento d’identità ___________________________________
Num. telefonico abitazione___________________ cellulare________________________________
Altro numero _____________________________  mail ___________________________________
Generalità altro genitore 
Cognome___________________Nome__________________
Nato/a a _____________________ il ____________ Nazione (se nato all’estero) ______________ 
Codice Fiscale _______________________________________________
Residente________________Via/Piazza __________________________________________

CHIEDE
•	la riconferma dell’iscrizione del/la alunno/a sottoindicato/a alla Scuola dell’Infanzia Comunale _________________________________ per l’anno scolastico 2019/2020.

•	di avvalersi, ove possibile:
del seguente orario 	□  08,00/13.00	□  08,00/14,00

□  delle iniziative ed attività riconducibili alla religione cattolica.

In base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle sanzioni previste e della decadenza dei relativi benefici cui va incontro, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, sotto la propria responsabilità ai sensi delle Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000  
dichiara:
- _l_ bambin_ __________________________________C.F.__________________________________
			(cognome e nome)
- è nat__ a _________________________  il____________________
- è cittadino               □ italiano                □ altro (indicare Nazione) ___________________________
- è residente a ______________________ (Prov. _____) in Via/Piazza __________________________
- è stato sottoposto alle vaccinazione obbligatorie 	□ si           □ no

Il/la sottoscritto/a è consapevole che l’Amministrazione potrebbe essere obbligata a ridurre l’orario o chiudere le strutture all’inizio ovvero nel corso dell’anno scolastico per ragioni di manutenzione e/o ristrutturazione, di salute, sicurezza, igiene o per cause di forza maggiore.

□ Il sottoscritto, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del codice civile, che richiedono  il consenso di entrambi i genitori.

Firma di autocertificazione   __________________________________________________________
* sottoscrivere al momento della presentazione della domanda dinanzi all’impiegato competente esibendo valido documento di riconoscimento)
* L’istanza, qualora inviata on-line deve essere debitamente firmata e accompagnata da valido documento di riconoscimento 

Il sottoscritto, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305).
        Data                            Firma 
 _____________ ____________________________________
N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305