COMUNE  DI PALERMO
AREA DELLA POLIZIA MUNICIPALE
 Servizio Trasporto Pubblico di Massa e Piano Urbano del Traffico
Via Ausonia n.69 - c.a.p. 90146 – Tel. 091  – 091 7402670
e-mail: pianotraffico@comune.palermo.it
pec: pianotraffico@cert.comune.palermo.it

	

OGGETTO: Disdetta passo carrabile 

Il sottoscritto_______________________________________nato a __________________________il______________

residente a ________________________________________in via_______________________________n°_________,

C.F./part.Iva__________________________________,nella qualità di ________________________________della/del 

ditta/società/condominio___________________________________________con sede a_______________________in

 via_______________________________________n°_________ Indirizzo mail:

                                                                                        COMUNICA

che a far data dal ______________________ intende disdire il passo carrabile n°____________relativo all’indirizzo di 

via___________________________n°_______ Autorizzazione n……………….     Cartello n. ………………………

Intestatario/a…………………………………………….

Al contempo si impegna a versare all’Amia spa l’importo di spesa relativo al ripristino dello stato dei luoghi, che sarà effettuato dalla stessa Società.

si allega :        
•	fotocopia documento di identità
•	dichiarazione sostitutiva atto di notorietà per il titolo proprietà   
Si fa obbligo di restituire il cartello  al momento della richiesta    

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.                                  

                                                                                                                                                        Firma
                                           
                                                                                                                               ______________________________

Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione.
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Spazio riservato all'ufficio
Io sottoscritto ________________________________dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra _____________________________________________________________________ la cui identità mi risulta da _________________________  rilasciata il _____________ dall'Ente ________________________ ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo.

Firma dell'incaricato
Modello OSP1	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
	Cognome 	Nome	

C.F.																		Data di nascita				Sesso	M	F		
			provincia		
Luogo di nascita:					
	Via/Piazza, n. civico.	Città		
Residenza:					

Nella Qualità di:	 Titolare della Ditta Individuale Omonima	 Rappresentante legale della società	
	 Presidente dell'associazione Culturale			

Denominazione o ragione sociale (in caso di società)			

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nonché della sanzione amministrativa della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000).
DICHIARA
Unico proprietario
1)	di essere proprietario dell’immobile sito in Palermo in Via/Piazza _______________________________
servito dal passo carrabile ubicato in Via/Piazza _____________________________________________________ di avere acquisito la predetta disponibilità con atto di compravendita stipulato a __________________________ il ______________________ registrato a _______________________________ il _____________________
2)	di essere l’unico proprietario dell’immobile
3)	che nell’immobile o area, servito dal passo carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal passo carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per  ________________________
	
Ovvero
In caso di Comproprietari
1)	di essere proprietario dell’immobile sito in Palermo in Via/Piazza _______________________________
servito dal passo carrabile ubicato in Via/Piazza _____________________________________________________ di avere acquisito la predetta disponibilità con atto di compravendita stipulato a __________________________ il _____________________ registrato a _______________________________ il ___________________________
2)   i nominativi degli altri comproprietari ed acclude, gli atti di assenso dei predetti aventi titolo corredati
      dalle fotocopie dei documenti di identità
3)	che nell’immobile o area, servito dal passo carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal passo carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per ________________________

Ovvero
Per Amministratori di Condominio
1)	di essere amministratore del condominio sito in Palermo in Via/Piazza ___________________________ _____________________________servito dal passo  carrabile  ubicato in Via/Piazza _______________ ___________________________________________________________________________________

2)  che nell’immobile o area, servito dal passo carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal passo carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per ________________________

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.                                    

                                                                                                                                Firma

                                                                                                        ______________________________

Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell’art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione.

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Spazio riservato all'ufficio
Io sottoscritto ________________________________dichiaro, ai sensi dell'art. 38 DPR 445/2000, che il dichiarante sig./ra _____________________________________________________________________ la cui identità mi risulta da _________________________  rilasciata il _____________ dall'Ente ________________________ ha apposto in mia presenza la propria firma sul presente modulo.

Firma dell'incaricato