DOMANDA DI SCIOGLIMENTO
CONVIVENZA DI FATTO
(Legge 20 maggio 2016, n. 76)

                                                                                     Al Servizio Anagrafe del Comune di Palermo

I sottoscritti:

1.	………………………………………….. nato/a …………………………. il …………..….

CF………………………………Cellulare………….………. e-mail ……………………………

2.	………………………………………….. nato/a …………………………. il …………..…

CF………………………………Cellulare………….………. e-mail ……………………………

DICHIARA/DICHIARANO

Consapevole/i delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli artt. 75 e 76 del   D.P.R. n.445/2000

Lo scioglimento della Convivenza di Fatto dichiarata in data _____________________ essendo cessati i legami affettivi di coppia e reciproca assistenza morale e materiale.

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi dell’art. 13 Reg UE 2016/679-RGPD e del Codice della Privacy italiano, come da ultimo modificato dal D.Lgs. 101/2018, che i dati personali saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara, altresì, d’avere preso visione dell’informativa completa pubblicata sul sito istituzionale del Comune di Palermo.

Nel caso in cui la presente istanza sia sottoscritta da uno solo dei componenti della Convivenza di Fatto, il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza, ai sensi e per gli effetti del DPR 28/12/2000 n. 445, che il Comune di Palermo provvederà a inviare all’altro componente una formale comunicazione   ai sensi della legge n. 241/1990 e s.m.i.

Palermo, …………………..                                                       Firma del/i  dichiarante/i

Si allegano copie dei documenti di identità dei sottoscrittori
Informativa sul trattamento dei dati personali 
(ai sensi dell’art. art. 13 Reg.UE 2016/679-RGPD e del Codice della privacy italiano, come da ultimo modificato dal D.Lgs.101/2018)

1)	Premessa
Ai sensi dell’art.13 del Regolamento europeo n.679/2016, il Comune di Palermo, in qualità di “Titolare” del trattamento, è tenuto a fornirLe informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali.

2)	Titolare del trattamento dei dati personali – Responsabile del trattamento
La informiamo che il Titolare del Trattamento dei Suoi dati personali è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria, 1 - 90133 Palermo (PA), per l’esercizio delle funzioni, connesse e strumentali, dei compiti di svolgimento del Servizio Anagrafe ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi.

•	Contatti : protocollo@cert.comune.palermo.it

Questa Amministrazione ha nominato Responsabile Comunale della Protezione dei dati personali, a cui gli interessati possono rivolgersi per tutte le questioni relative al trattamento dei loro dati personali ed all’esercizio dei loro diritti derivanti dalla normativa nazionale e comunitaria in materia di protezione dei dati personali:

•	Contatti: rpd@comune.palermo.it

3)	 Finalità e base giuridica del trattamento
I Suoi dati personali da Lei forniti o raccolti da altri titolari del trattamento saranno raccolti e trattati nel rispetto della normativa vigente, di statuto e di regolamento in materia anagrafica e per le specifiche finalità previste dai sottoelencati procedimenti amministrativi ed anagrafici:
 cambio residenza cittadini italiani, residenza temporanea cittadini italiani,  iscrizioni/cancellazioni cittadini stranieri extracomunitari e comunitari, rinnovo dichiarazione dimora abituale per cittadini extracomunitari, cambio  domicilio cittadini italiani, cancellazione per irreperibilità anagrafica di cittadini italiani, costituzione convivenze anagrafiche e convivenze di fatto (L.76/2016), trasferimento della residenza all’estero e iscrizione, cancellazioni/mutazioni anagrafiche A.I.R.E per cittadini italiani, rilascio certificazioni anagrafiche ed attività connesse, rilascio carte d’identità, rilascio pass, rilascio pin per certificazioni on-line, autentiche di firme, copie di documenti e sottoscrizioni, annotazioni anagrafiche di nascita, matrimonio e morte, rettifiche dati anagrafici, rilascio certificazione storica e corrispondenza, convenzioni quadro- accesso banca dati anagrafica altri Enti e rilascio credenziali.
I dati personali che saranno raccolti e trattati riguardano: dati identificativi (cognome, nome, residenza, domicilio, data di nascita, dati di contatto (mail, telefono, altro) e composizione nucleo familiare. In alcuni casi sono previsti trattamenti di dati particolari (già definiti come “sensibili”) quali: dati genetici e biometrici, orientamento sessuale, dati relativi alla salute e convinzioni religiose e filosofiche, dati relativi a condanne penali e reati (art.9 e 10 del Reg. UE), in relazione al servizio richiesto, in applicazione delle norme vigenti.
La base giuridica del trattamento di dati personali per le finalità sopraesposte è da individuarsi nel disposto art. 6 par. 1 lett. e art.9 lett. g del GDPR e in obblighi normativi in  materia anagrafica. 
In relazione agli specifici procedimenti amministrativi di interesse e considerata l’ampia articolazione e la diversificazione di tipologia degli stessi, l’informativa sulle finalità, modalità e tipologie di trattamento dei dati personali risulta pubblicata nella sezione del sito istituzionale del Comune di Palermo –Amministrazione Trasparente -Modulistica on-line relativa ai singoli servizi erogati.

4)	Natura del conferimento

La raccolta di questi dati personali è obbligatoria, in quanto risulta necessaria per lo svolgimento dei servizi richiesti, pertanto la loro mancata indicazione comporta l’impossibilità di dare esecuzione allo svolgimento delle procedure e delle operazioni amministrative per l’espletamento ed all’erogazione del servizio.

5)	Modalità del trattamento

I dati personali da Lei forniti sono raccolti con modalità cartacea e quindi sono raccolti in schedari debitamente custoditi con acceso riservato al solo personale appositamente designato; l’ubicazione di questi archivi cartacei è presso gli uffici e con modalità informatica, mediante memorizzazione in un apposito data-base, gestito con apposite procedure informatiche. L’accesso a questi dati è riservato al solo personale previamente autorizzato e designato, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei Suoi dati personali. Sia la struttura di rete, che l’hardware che il software sono conformi alle regole di sicurezza imposte per le infrastrutture informatiche. L’ubicazione fisica dei server è all’interno del territorio dell’Unione Europea.
I dati raccolti non possono essere ceduti, diffusi o comunicati a terzi, che non siano a loro volta una Pubblica Amministrazione, salvo le norme speciali in materia di certificazione ed accesso documentale o generalizzato. Per ogni comunicazione del dato a terzo che non sia oggetto di certificazione obbligatoria per legge o che non avvenga per finalità istituzionali nell’obbligatorio scambio di dati tra PA, l’interessato ha diritto a ricevere una notifica dell’istanza di accesso da parte di terzi e in merito alla stessa di controdedurre la sua eventuale contrarietà al trattamento.
 I dati personali oggetto del presente trattamento sono stati acquisiti direttamente dall’interessato ovvero mediante acquisizione da altra P.A. I dati vengono conservati per la durata prevista dalla vigente normativa in materia di conservazione dati/documenti cartacei/digitali della P.A. ai fini archivistici.

6)	Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Autorizzati.
 Autorizzati: Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti, i collaboratori ed i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (es. servizi tecnici); tali soggetti agiscono in qualità di responsabili, autorizzati al trattamento ed amministratori di sistema. 
La titolarità di questo trattamento è del Comune di Palermo. Il trattamento sarà eseguito sotto la responsabilità diretta dei soggetti, a ciò appositamente designati a mente dell’art. 2 quatordecies del Codice della Privacy italiano, come integrato dal D.lgs. 101/2018, così come pubblicato sul sito istituzionale dell’Amministrazione alla voce Amministrazione trasparente -sezione Organizzazione-articolazione Uffici.

Destinatari: I destinatari delle sue informazioni personali possono essere, oltre agli incaricati, tutti i soggetti cui la facoltà di accesso a tali dati è riconosciuta in forza di provvedimenti normativi, a tutte quelle persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento dell’attività svolta dall’Ufficio Anagrafe e nei modi e per le finalità sopra illustrate.
Il Titolare condividerà i Suoi dati con la Società Sispi  S.p.A. che è stata designata con Determina Sindacale nr.67 del 07/05/2018 , quale Responsabile del trattamento dati personali –mail: rpd@sispi.it  tel.0916319811 (ai sensi degli artt. 28 e seguenti del regolamento UE),  di cui alla piattaforma informatica SITEC , gestita, condotta e sviluppata in ambito comunale.

7)	Diritti dell’interessato
Agli interessati sono riconosciuti i diritti previsti dall’art. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679 ed in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica o l’integrazione se incompleti o inesatti, la limitazione, la cancellazione, nonché di opporsi al loro trattamento, rivolgendo la richiesta al Comune di Palermo in 

qualità di Titolare, oppure al Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) che potrà essere contattato al seguente indirizzo di posta elettronica:  rpd@comune.palermo.it
8)	Reclamo all’Autorità garante
In ultima istanza, oltre alle tutele previste in sede amministrativa o giurisdizionale, è ammesso comunque il reclamo all’Autorità Garante, nel caso si ritenga che il trattamento avvenga in violazione del Regolamento citato.

Il/la sottoscritto/a ___________________________________nato /a ________________________ il_______________,
dichiara di aver preso visione dell’informativa.

Data _______________                                                                                           Firma

Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art.7 del regolamento UE 2016/679

Il/la sottoscritto/a   ___________________________________ nato/a __________________________il______________

Preso atto della presente informativa, fornita ai sensi dell’art.13 del GDPR, in ordine al trattamento dei propri dati personali

•	Esprime 

•	Non esprime

il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali ed allega copia del documento di riconoscimento

Data______________________                                                                       Firma