COMUNE DI PALERMO
Area della Cittadinanza	Prot		
Settore Servizi Demografici
Servizio Anagrafe	Data		

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA
	
□    Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune.           
       Indicare il comune di provenienza__________________________________________________                                                                                                                                      	
□    Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero.     
       Indicare lo Stato estero di provenienza______________________________________________                                                                                                                                 	
□    Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con 
       provenienza dall’estero
       Indicare lo Stato estero di provenienza ed il comune di iscrizione AIRE                                                                                                                                                                                                                                                                                 	
□    Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune 	
□    Iscrizione per altro motivo (specificare il ______________________________________________________)	
	
"Si comunica che a seguito dell'iscrizione anagrafica (o della registrazione del cambiamento di abitazione) questo ufficio provvederà ad accertare la sussistenza dei requisiti previsti per l'iscrizione (o la registrazione) stessa e che, trascorsi 45 giorni dalla dichiarazione resa o inviata senza che sia stata effettuata la comunicazione dei requisiti mancanti, l'iscrizione (o la registrazione) si intende confermata".	
IL SOTTOSCRITTO	
1)	
Cognome*

Nome*
	Data di nascita *	

Luogo di nascita*
	Sesso*	Stato civile **	

Cittadinanza*
	Codice Fiscale*	

Posizione nella professione se occupato: **
	
□ 1. Imprenditore Libero  
       professionista 	□ 2. Dirigente 
        Impiegato     	□ 3. Lavoratore in  
        proprio    	□ 4. Operaio e 
         assimilati  	□ 5  Coadiuvante   	
Condizione non professionale: **
	
□ 1.Casilinga	□ 2. Studente	□ 3. Disoccupato/ in cerca di   
        prima occupazione 	□ 4. Pensionato /      
      Ritirato dal lavoro    	□ 5. Altra condizione  
       Non professionale                                                                                                      	

Titolo di studio: **
	
□ 1. Nessun titolo
Licenza Elementare	□ 2. Licenza  
       Media	□ 3 .Diploma	□ 4. Laurea 
         triennale	□ 5. Laurea 	□ 6. Dottorato 	
Patente tipo***	Numero***
	Data di rilascio***	
Organo di rilascio*** 
	Provincia di***	

Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
	
Autoveicoli***
					
Rimorchi***
					
Motoveicoli***
					
Ciclomotori***
					
Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente	

DICHIARA
	
Di aver trasferito la dimora abituale  al seguente indirizzo:	

Comune*
	Prov.	

Via/Piazza *
	Numero civico*	

Scala*
	Piano*	Interno*	

     

    Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati:

2)	
Cognome*

Nome*
	Data di nascita *	

Luogo di nascita*
	Sesso*	Stato civile **	

Cittadinanza*
	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *
	
Posizione nella professione se occupato: **
	
□ 1. Imprenditore Libero  
       professionista 	□ 2. Dirigente 
        Impiegato     	□ 3. Lavoratore in  
        proprio    	□ 4. Operaio e 
         assimilati  	□ 5  Coadiuvante   	
Condizione non professionale: **
	
□ 1.Casilinga	□ 2. Studente	□ 3. Disoccupato/ in cerca di   
        prima occupazione 	□ 4. Pensionato /      
      Ritirato dal lavoro    	□ 5. Altra condizione  
       Non professionale                                                                                                      	

Titolo di studio: **
	
□ 1. Nessun titolo
Licenza Elementare	□ 2. Licenza  
       Media	□ 3. Diploma	 □ 4. Laurea 
         triennale	□ 5. Laurea 	□ 6. Dottorato 	
Patente tipo***	Numero***
	Data di rilascio***	
Organo di rilascio*** 
	Provincia di***	

Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
	
Autoveicoli***
					
Rimorchi***
					
Motoveicoli***
					
Ciclomotori***

3)	
Cognome*

Nome*
	Data di nascita *	

Luogo di nascita*
	Sesso*	Stato civile **	

Cittadinanza*
	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *

Posizione nella professione se occupato: **
	
□ 1. Imprenditore Libero  
       professionista 	□ 2. Dirigente 
        Impiegato     	□ 3. Lavoratore in  
        proprio    	□ 4. Operaio e 
         assimilati  	□ 5  Coadiuvante   	
Condizione non professionale: **
	
□ 1.Casilinga	□ 2. Studente	 □ 3. Disoccupato/ in cerca di   
        prima occupazione 	□ 4. Pensionato /      
      Ritirato dal lavoro    	□ 5. Altra condizione  
       Non professionale                                                                                                      	

Titolo di studio: **
	
□ 1. Nessun titolo
Licenza Elementare	□ 2. Licenza  
       Media	□ 3. Diploma	□ 4. Laurea 
        triennale	□ 5. Laurea 	□ 6. Dottorato 	
Patente tipo***	Numero***
	Data di rilascio***	
Organo di rilascio*** 
	Provincia di***	

Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
	
Autoveicoli***
					
Rimorchi***
					
Motoveicoli***
					
Ciclomotori***

4)	
Cognome*

Nome*
	Data di nascita *	

Luogo di nascita*
	Sesso*	Stato civile **	

Cittadinanza*
	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *

Posizione nella professione se occupato: **
	
□ 1. Imprenditore Libero  
       professionista 	□ 2. Dirigente 
        Impiegato     	□ 3. Lavoratore in  
        proprio    	□ 4. Operaio e 
         assimilati  	□ 5  Coadiuvante   	
Condizione non professionale: **
	
□ 1.Casilinga	□ 2. Studente	□ 3. Disoccupato/ in cerca di   
        prima occupazione 	□ 4. Pensionato /      
      Ritirato dal lavoro    	□ 5. Altra condizione  
       Non professionale                                                                                                      	

Titolo di studio: **
	
□ 1. Nessun titolo
Licenza Elementare	□ 2. Licenza  
       Media	□ 3. Diploma	□ 4. Laurea 
         triennale	□ 5. Laurea 	□ 6. Dottorato 	
Patente tipo***	Numero***
	Data di rilascio***	
Organo di rilascio*** 
	Provincia di***	

Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
	
Autoveicoli***
					
Rimorchi***
					
Motoveicoli***
					
Ciclomotori***					
	
5)	
Cognome*

Nome*
	Data di nascita *	

Luogo di nascita*
	Sesso*	Stato civile **	

Cittadinanza*
	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela con il richiedente *	
Posizione nella professione se occupato: **	
□ 1. Imprenditore Libero  
       professionista 	□ 2. Dirigente 
        Impiegato     	□ 3. Lavoratore in  
        proprio    	□ 4. Operaio e 
         assimilati  	□ 5  Coadiuvante   	
Condizione non professionale: **
	
□ 1.Casilinga	□ 2. Studente	□ 3. Disoccupato/ in cerca di   
        prima occupazione 	□ 4. Pensionato /      
      Ritirato dal lavoro    	□ 5. Altra condizione  
       Non professionale                                                                                                      	
Titolo di studio: **	
□ 1. Nessun titolo
Licenza Elementare	□ 2. Licenza  
       Media	□ 3. Diploma	 □ 4. Laurea 
         triennale	□ 5. Laurea 	□ 6. Dottorato 	
Patente tipo***	Numero***
	Data di rilascio***	
Organo di rilascio*** 
	Provincia di***	

Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***
	
Autoveicoli***
					
Rimorchi***
					
Motoveicoli***
					
Ciclomotori***
					
Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia):	
Cognome*
	Nome *            	
Luogo *

	Data di nascita *	

¨  Non sussistono  rapporti  di  coniugio,  parentela, affinità,                         
   adozione, tutela  o  vincoli affettivi con i   componenti della famiglia già residente.	¨   Sussiste il seguente vincolo rispetto al su indicato     
  componente della famiglia già residente:	

Si allegano i seguenti documenti :	

	

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:
	
Telefono*	Cellulare
	
Fax	e-mail/Pec
	
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi dell’art. 13 Reg UE 2016/679-RGPD e del Codice della Privacy italiano, come da ultimo modificato dal D.Lgs. 101/2018, che i dati personali saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara, altresì, d’avere preso visione dell’informativa completa pubblicata sul sito istituzionale del Comune di Palermo.	
                                                                               Firma del Richiedente	

Data _______________	

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia*

Cognome e nome		

Cognome e nome	

Cognome e nome			

Cognome e nome			

Firma per aggregazione	

L'impiegato responsabile 	
               
________________________________
	               
________________________________

Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende  fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.	
Questa ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:	
a)    che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale;	
b)    che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con   
      strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;	
c)    che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.	
d)	  che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica      
      semplice. 	

Alla dichiarazione deve essere allegata: copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo, titolo di proprietà dell’appartamento in cui si va ad abitare (Decreto legge 28 marzo 2014, n. 47, convertito nella legge 23 maggio 2014 n.80, all’ art. 5) 	
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti.	
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato A).	
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato B) .	
Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.	

 *   Dati obbligatori. La mancata compilazione  dei campi relativi a dati obbligatori  comporta la  non ricevibilità della domanda .	

**    Dati d’interesse statistico.  	

***  Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art.116, comma 11, del C.d.S.) .	

   ALLEGATO 1

□  Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto,    consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28/03/2014 n. 47 (convertito nella legge 23.5.2014 n.80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa

□ 1   Di essere proprietario
 abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:
Sezione_____________; foglio____________; particella o mappale_____________; subalterno____________

□ 2   Di essere intestatario del contrato di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di ______________________; in data_________________________; al n._______________________

□ 3   Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o verbale di consegna dell’immobile)

□ 4   Di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di______________; in data_______________; al n._______________________

□ 5   Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:
indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

□ 6   Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguente descritto:

indicare dati utili a consentire verifica da parte Ufficio Anagrafe

COMUNE DI PALERMO
DICHIARAZIONE DI ISCRIZIONE ANAGRAFICA AI FINI TARI

Il/la sottoscritto/a_______________________________________nato/a ______________il____________   C.F.___________________________già abitante a Palermo in via _________________________n°______
scala ____piano_____int. _____oppure proveniente da ___________________________________________
(in tal caso non occorre compilare il prospetto che segue)
DATI UNITA’ IMMOBILIARE	DATI CATASTALI	
Tipo
Abitazione	Superficie in Mq	Foglio	Particella	Sub
	
Locali					
Box cantine					
(in alternativa, qualora non si fosse in possesso dei dati immobiliari e dei dati catastali, si invita a compilare il seguente prospetto con le 
generalità del proprietario dell’immobile nel caso in cui il dichiarante fosse soggetto diverso dal proprietario)
COGNOME	NOME	DATA DI NASCITA	CODICE FISCALE	

AVVERTENZE: La mancata o errata compilazione dei prospetti non consentirà la cancellazione del dichiarante, 
ai fini Tari, per l’immobile che viene rilasciato
Ai fini dell’aggiornamento della propria posizione nella Banca Dati TARI,
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del 
D.P.R. 445/2000 e s.m.i., sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
l’iscrizione anagrafica a Palermo in via_____________________________n°____scala____piano_____int._____

DATI UNITA’ IMMOBILIARE	DATI CATASTALI	
Tipo
Abitazione	Superficie in Mq	Foglio	Particella	Sub
	
Locali					
Box cantine					

Numero componenti nucleo familiare (a lettere)	
Dichiara altresì di occupare l’immobile in qualità di:
o	Proprietario       Locatario          Comodatario      Usufruttuario         Altro ___________________________________

In caso di aggregazione dichiara che la Tassa del nuovo domicilio è assolta da _______________________________
CF___________________________ nato il ______________ Relazione di parentela_________________________

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi dell’art. 13 Reg UE 2016/679-RGPD e del Codice della Privacy italiano, come da ultimo modificato dal D.Lgs. 101/2018, che i dati personali saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara, altresì, d’avere preso visione dell’informativa completa pubblicata sul sito istituzionale del Comune di Palermo.

Palermo, __________________________                                                                               Firma del dichiarante

Informativa sul trattamento dei dati personali 
(ai sensi dell’art. art. 13 Reg.UE 2016/679-RGPD e del Codice della privacy italiano, come da ultimo modificato dal D.Lgs.101/2018)

1)	Premessa
Ai sensi dell’art.13 del Regolamento europeo n.679/2016, il Comune di Palermo, in qualità di “Titolare” del trattamento, è tenuto a fornirLe informazioni in merito all’utilizzo dei suoi dati personali.

2)	Titolare del trattamento dei dati personali – Responsabile del trattamento
La informiamo che il Titolare del Trattamento dei Suoi dati personali è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria, 1 - 90133 Palermo (PA), per l’esercizio delle funzioni, connesse e strumentali, dei compiti di svolgimento del Servizio Anagrafe ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi.

•	Contatti : protocollo@cert.comune.palermo.it

Questa Amministrazione ha nominato Responsabile Comunale della Protezione dei dati personali, a cui gli interessati possono rivolgersi per tutte le questioni relative al trattamento dei loro dati personali ed all’esercizio dei loro diritti derivanti dalla normativa nazionale e comunitaria in materia di protezione dei dati personali:

•	Contatti: rpd@comune.palermo.it

3)	 Finalità e base giuridica del trattamento
I Suoi dati personali da Lei forniti o raccolti da altri titolari del trattamento saranno raccolti e trattati nel rispetto della normativa vigente, di statuto e di regolamento in materia anagrafica e per le specifiche finalità previste dai sottoelencati procedimenti amministrativi ed anagrafici:
 cambio residenza cittadini italiani, residenza temporanea cittadini italiani,  iscrizioni/cancellazioni cittadini stranieri extracomunitari e comunitari, rinnovo dichiarazione dimora abituale per cittadini extracomunitari, cambio  domicilio cittadini italiani, cancellazione per irreperibilità anagrafica di cittadini italiani, costituzione convivenze anagrafiche e convivenze di fatto (L.76/2016), trasferimento della residenza all’estero e iscrizione, cancellazioni/mutazioni anagrafiche A.I.R.E per cittadini italiani, rilascio certificazioni anagrafiche ed attività connesse, rilascio carte d’identità, rilascio pass, rilascio pin per certificazioni on-line, autentiche di firme, copie di documenti e sottoscrizioni, annotazioni anagrafiche di nascita, matrimonio e morte, rettifiche dati anagrafici, rilascio certificazione storica e corrispondenza, convenzioni quadro- accesso banca dati anagrafica altri Enti e rilascio credenziali.
I dati personali che saranno raccolti e trattati riguardano: dati identificativi (cognome, nome, residenza, domicilio, data di nascita, dati di contatto (mail, telefono, altro) e composizione nucleo familiare. In alcuni casi sono previsti trattamenti di dati particolari (già definiti come “sensibili”) quali: dati genetici e biometrici, orientamento sessuale, dati relativi alla salute e convinzioni religiose e filosofiche, dati relativi a condanne penali e reati (art.9 e 10 del Reg. UE), in relazione al servizio richiesto, in applicazione delle norme vigenti.
La base giuridica del trattamento di dati personali per le finalità sopraesposte è da individuarsi nel disposto art. 6 par. 1 lett. e art.9 lett. g del GDPR e in obblighi normativi in materia anagrafica. 
In relazione agli specifici procedimenti amministrativi di interesse e considerata l’ampia articolazione e la diversificazione di tipologia degli stessi, l’informativa sulle finalità, modalità e tipologie di trattamento dei dati personali risulta pubblicata nella sezione del sito istituzionale del Comune di Palermo –Amministrazione Trasparente -Modulistica on-line relativa ai singoli servizi erogati.
4)	Natura del conferimento

La raccolta di questi dati personali è obbligatoria, in quanto risulta necessaria per lo svolgimento dei servizi richiesti, pertanto la loro mancata indicazione comporta l’impossibilità di dare esecuzione allo svolgimento delle procedure e delle operazioni amministrative per l’espletamento ed all’erogazione del servizio.

5)	Modalità del trattamento

I dati personali da Lei forniti sono raccolti con modalità cartacea e quindi sono raccolti in schedari debitamente custoditi con acceso riservato al solo personale appositamente designato; l’ubicazione di questi archivi cartacei è presso gli uffici e con modalità informatica, mediante memorizzazione in un apposito data-base, gestito con apposite procedure informatiche. L’accesso a questi dati è riservato al solo personale previamente autorizzato e designato, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei Suoi dati personali. Sia la struttura di rete, che l’hardware che il software sono conformi alle regole di sicurezza imposte per le infrastrutture informatiche. L’ubicazione fisica dei server è all’interno del territorio dell’Unione Europea.
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 Autorizzati: Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti, i collaboratori ed i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (es. servizi tecnici); tali soggetti agiscono in qualità di responsabili, autorizzati al trattamento ed amministratori di sistema. 
La titolarità di questo trattamento è del Comune di Palermo. Il trattamento sarà eseguito sotto la responsabilità diretta dei soggetti, a ciò appositamente designati a mente dell’art. 2 quatordecies del Codice della Privacy italiano, come integrato dal D.lgs. 101/2018, così come pubblicato sul sito istituzionale dell’Amministrazione alla voce Amministrazione trasparente -sezione Organizzazione-articolazione Uffici.

Destinatari: I destinatari delle sue informazioni personali possono essere, oltre agli incaricati, tutti i soggetti cui la facoltà di accesso a tali dati è riconosciuta in forza di provvedimenti normativi, a tutte quelle persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento dell’attività svolta dall’Ufficio Anagrafe e nei modi e per le finalità sopra illustrate.
Il Titolare condividerà i Suoi dati con la Società Sispi  S.p.A. che è stata designata con Determina Sindacale nr.67 del 07/05/2018 , quale Responsabile del trattamento dati personali –mail: rpd@sispi.it  tel.0916319811 (ai sensi degli artt. 28 e seguenti del regolamento UE),  di cui alla piattaforma informatica SITEC , gestita, condotta e sviluppata in ambito comunale.

7)	Diritti dell’interessato
Agli interessati sono riconosciuti i diritti previsti dall’art. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679 ed in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica o l’integrazione se incompleti o inesatti, la limitazione, la cancellazione, nonché di opporsi al loro trattamento, rivolgendo la richiesta al Comune di Palermo in 

qualità di Titolare, oppure al Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) che potrà essere contattato al seguente indirizzo di posta elettronica:  rpd@comune.palermo.it
8)	Reclamo all’Autorità garante
In ultima istanza, oltre alle tutele previste in sede amministrativa o giurisdizionale, è ammesso comunque il reclamo all’Autorità Garante, nel caso si ritenga che il trattamento avvenga in violazione del Regolamento citato.

Il/la  sottoscritto/a __________________________nato /a __________________ il_______________,
dichiara di aver preso visione dell’informativa.

Data _______________                                                                                           Firma