C O M U N E   D I   P A L E R M O 	Prot.		
				Area della Cittadinanza
Settore Servizi Demografici
Servizio Anagrafe			Data	 	

IL SOTTOSCRITTO	
	
Nominativo*	
Luogo di nascita*	Data di nascita *	
Cittadinanza*	Codice Fiscale*	
Residenza*	
Domicilio*	Scala*	Piano*	Civico*	
in qualità di *	
Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente:	
	
DICHIARA 	
che nell’abitazione sita all' indirizzo di seguito specificato:	
(vecchio domicilio)	
Via/Piazza *	Civico*	
Scala*	Piano*	Interno*	
 																							 	
i sotto-elencati nominativi non hanno più la loro Dimora Abituale in quanto si sono trasferiti per:  	

 		destinazione sconosciuta 	
 																							 	
 		estero  (specificare stato)		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	
 		al nuovo domicilio di:															 	

																					 	
 		Via/piazza*	civico*	
 		scala*	piano*	interno*	
 	>	presso il seguente nucleo familiare di: 	
 																							 	
 		Cognome * 	Nome *            	
 		Luogo *	Data di nascita *	

 	
 	>	presso la convivenza numero: 		 	 	 	 	 	 	 			 	
 																							 	
 		Denominata* 	
 	 		
1)	Cognome*

Nome*

	Data di nascita *	
Luogo di nascita*

	Sesso*	 Stato civile ** 	
Cittadinanza*

	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela (con l' I.S.)*

2)	Cognome*

Nome*

	Data di nascita *	
Luogo di nascita*

	Sesso*	 Stato civile ** 	
Cittadinanza*

	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela (con l' I.S.)*

3)	Cognome*

Nome*

	Data di nascita *	
Luogo di nascita*

	Sesso*	 Stato civile ** 	
Cittadinanza*

	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela (con l' I.S.)*

4)	Cognome*

Nome*

	Data di nascita *	
Luogo di nascita*

	Sesso*	 Stato civile ** 	
Cittadinanza*

	Codice Fiscale*	
Rapporto di parentela (con l' I.S.)*

																								
Si allegano i seguenti documenti : 
 _________________________________________________________________________________________________________	

Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:	

Telefono* 	Cellulare	
Fax	e-mail/Pec	

La informiamo che il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria 1 90133 Palermo (PA), Rappresentato dal Prof. Leoluca Orlando in qualità di Sindaco pro tempore per l’esercizio delle funzioni, connesse e strumentali, dei compiti di svolgimento del servizio di cui al presente modello ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi. Il Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) può essere contattato tramite e-mail: rpd@comune.palermo.it Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi dell’art. 13 Reg UE 2016/679-RGPD e del Codice della Privacy, come da ultimo modificato dal D.Lgs. 101/2018, che i dati personali saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara, altresì, d’avere preso visione dell’informativa completa denominata “Informativa cancellazione anagrafica per irreperibilità di cittadini italiani” e “informativa CANCELLAZIONE PER IRREPERIBILITA' ANAGRAFICA CITTADINI STRANIERI” pubblicata sul sito istituzionale del Comune di Palermo, rintracciabile seguendo il seguente percorso: sito istituzionale del Comune di Palermo, cliccare sulla voce “ modulistica on – line” riportata in basso a destra, entrare nell’Area tematica ” Cittadinanza “ e nella parte dedicata al “Servizio Anagrafe” cliccare su “Informativa cancellazione anagrafica per irreperibilità di cittadini italiani” e “informativa CANCELLAZIONE PER IRREPERIBILITA' ANAGRAFICA CITTADINI STRANIERI”
Data __________________________                        Firma del dichiarante_____________________________________
					L'impiegato responsabile 	

			L'impiegatoresponsabile 		

												

Modalità di presentazione	
 																							 	
Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del comune di residenza, 
ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.	
Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 	
	
a)    che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 	
b)    che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con 
strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 	
c)    che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.	
d)    che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica 
semplice.	
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente che deve sottoscrivere il modulo.	
  *     Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda. 
  **   Dati d’interesse statistico.