Modello 02	Esercizio di Commercio al Dettaglio Medie Strutture
Art. 8, co. 1-2 L.R. 28/99; D.A. n. 982 del  12/07/2000 - COM 4A (D.A. 8.5.2001)	1/7	

Sezione A - APERTURA NUOVO ESERCIZIO 	
SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA
	
	 Alimentare	Mq.						
	
	 Non Alimentare	Mq.						
	
TABELLE SPECIALI	
			
	 Generi di monopolio	 Farmacie	 Carburanti	Mq.						
	
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)	Mq.							
	
A CARATTERE
			
	 Permanente			 Stagionale	dal				al					

	
	INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE	 SI	 NO		
										
	Se SI indicare:						
	Denominazione del Centro Commerciale			

										
	Provvedimento n°			In data						
			
	Rilasciato da			
										
SPECIFICARE SE:
			
A1	 Nuovo esercizio (art. 8, L.R. n. 28/99)	
										
A2	 Nuovo esercizio mediante concentrazione di n.		esercizi di seguito indicati autorizzati 	
		ai sensi della legge n. 426/71 (D.A. 982 del 12/07/2000):	

	Titolare		CF o PI:																			
							
	Indirizzo		Aut. N°		del						
							
  	Mq.					Settore Alimentare	Mq.					Settore Non Alimentare			

							
	Titolare		CF o PI:																			
							
	Indirizzo		Aut. N°		del						
							
  	Mq.					Settore Alimentare	Mq.					Settore Non Alimentare			

							
	Titolare		CF o PI:																			
							
	Indirizzo		Aut. N°		del						
							
  	Mq.					Settore Alimentare	Mq.					Settore Non Alimentare			

========================================================================
Spazio riservato all'ufficio
Protocollo
	Note	

Modello 2	Esercizio di Commercio al Dettaglio Medie Strutture
Art. 8, co. 1-2 L.R. 28/99; D.A. n. 982 del  12/07/2000 - COM 4A (D.A. 8.5.2001	2/7	

Sezione B - VARIAZIONI	

L’ESERCIZIO UBICATO A PALERMO IN
		
Via/Piazza			
					
 N°: 					 /		   Piano		 Interno		 	CAP							
					
___________________	 N.C.T	 N.C.E.U.	Foglio		Particella		Subalterno			

SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA
	
	 Alimentare	Mq.						
	
	 Non Alimentare	Mq.						
	
TABELLE SPECIALI	
			
	 Generi di monopolio	 Farmacie	 Carburanti	Mq.						
	
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)	Mq.							
	
A CARATTERE
			
	 Permanente			 Stagionale	dal				al					

	
	INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE	 SI	 NO		
										
	Se SI indicare:						
	DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE			

										
	Provvedimento n°			In data						
			
	Rilasciato da			

SUBIRA’ LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI
	
		B1	Trasferimento di sede		
										
		B2	Ampliamento superiore al 20% della superficie di vendita e fino a 1500 Mq		
										
		B3	Ampliamento mediante accorpamento o concentrazione di esercizi autorizzati ai 		
			sensi della Legge n. 426/71 (D.A. n. 982 del 12.7.2000)		
										
		B4	Estensione di settore merceologico (D. A. 982/2000)		

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Sezione B1 - TRASFERIMENTO DI SEDE*	

L’ESERCIZIO SARA’ TRASFERITO A PALERMO IN
		
Via/Piazza			
					
 N°: 					 /		   Piano		 Interno		 	CAP							
					
___________________	 N.C.T	 N.C.E.U.	Foglio		Particella		Subalterno			

SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA
	
	 Alimentare	Mq.						 Con ampliamento	 Con Riduzione		
	
	 Non Alimentare	Mq.						 Con ampliamento	 Con Riduzione		

	TABELLE SPECIALI		
			
		 Generi di monopolio	 Farmacie	 Carburanti			
			
		 Con ampliamento	 Con Riduzione	Mq.							

SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)	Mq.							
	
A CARATTERE
			
	 Permanente			 Stagionale	dal				al					

	
	INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE	 SI	 NO		
										
	Se SI indicare:						
	DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE			

										
	Provvedimento n°			In data						
			
	Rilasciato da			
										
__________
(*) La sezione B1 va compilata anche in caso di contestuale ampliamento (fino ai limiti consentiti nelle sezioni B2 e B3) o riduzione di superficie di vendita dell’esercizio trasferito. Non è pertanto necessario compilare le sezione B2 e B3

Sezione B2 - AMPLIAMENTO 
SUPERIORE AL 20% DELLA SUPERFICIE DI VENDITA E FINO A 1500 MQ.*	

LA SUPERFICIE DELL’ESERCIZIO INDICATO ALLA SEZIONE B SARA’ AMPLIATA COME SEGUE:
SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA
	
	 Alimentare	Mq.						
	
	 Non Alimentare	Mq.						
	
TABELLE SPECIALI	
			
	 Generi di monopolio	 Farmacie	 Carburanti	Mq.						
	
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)	Mq.							
	
__________
(*) L’ampliamento può avvenire fino ai limiti consentiti per gli esercizi di media struttura ed in funzione della classe demografica di appartenenza del Comune. 

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Sezione B3 - AMPLIAMENTO 
MEDIANTE ACCORPAMENTO O CONCENTRAZIONE*	

LA SUPERFICIE DELL’ESERCIZIO INDICATO ALLA SEZIONE B SARA’ AMPLIATA COME SEGUE:
SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA
	
	 Alimentare	Mq.						
	
	 Non Alimentare	Mq.						
	
TABELLE SPECIALI	
			
	 Generi di monopolio	 Farmacie	 Carburanti	Mq.						
	
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)	Mq.							

SPECIFICARE SE:
			
		 ACCORPAMENTO di N.		esercizi di seguito indicati:		
							
		 CONCENTRAZIONE di N.		esercizi di seguito indicati:		

	Titolare		CF o PI:																			
							
	Indirizzo		Aut. N°		del						
							
  	Mq.					Settore Alimentare	Mq.					Settore Non Alimentare			

							
	Titolare		CF o PI:																			
							
	Indirizzo		Aut. N°		del						
							
  	Mq.					Settore Alimentare	Mq.					Settore Non Alimentare			

							
	Titolare		CF o PI:																			
							
	Indirizzo		Aut. N°		del						
							
  	Mq.					Settore Alimentare	Mq.					Settore Non Alimentare			

							
	Titolare		CF o PI:																			
							
	Indirizzo		Aut. N°		del						
							
  	Mq.					Settore Alimentare	Mq.					Settore Non Alimentare			

							
	Titolare		CF o PI:																			
							
	Indirizzo		Aut. N°		del						
							
  	Mq.					Settore Alimentare	Mq.					Settore Non Alimentare			

							
	Titolare		CF o PI:																			
							
	Indirizzo		Aut. N°		del						
							
  	Mq.					Settore Alimentare	Mq.					Settore Non Alimentare			

__________
(*) Allegato al D.A. n. 982 del 12 luglio 2000.
Costituisce atto dovuto, nel rispetto dei requisiti urbanistici, il rilascio di autorizzazione all’ampliamento della superficie di vendita di una media struttura di vendita mediante concentrazione o accorpamento di esercizi di vendita operanti nello stesso Comune e autorizzati ai sensi dell’art. 24 della legge n. 426/1971.

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Sezione B4 
ESTENSIONE DI SETTORE MERCEOLOGICO*	
SARA’ AGGIUNTO IL SETTORE
	
	 Alimentare	Mq.						
	
	 Non Alimentare	Mq.						
	
TABELLE SPECIALI	
			
	 Generi di monopolio	 Farmacie	 Carburanti	Mq.						
	
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)	Mq.							
	
CON LA SEGUENTE RIDISTRIBUZIONE DELLA SUPERFICIE
	
	 Alimentare	Mq.						
	
	 Non Alimentare	Mq.						
	
TABELLE SPECIALI	
			
	 Generi di monopolio	 Farmacie	 Carburanti	Mq.						
	
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO (Compresa la superficie adibita ad altri usi)	Mq.							
	
 _____________
(*) Per richiedere l’autorizzazione per il settore alimentare è necessario possedere i requisiti professionali di cui all’art. 3 comma 3 della L.R. 28/99 nonché del decreto assessoriale n. 1759 del 25 ottobre 2000.

INDICARE PER ESTESO, AI SENSI DEL D.P.R. N. 581/95, QUALUNQUE SIA LA SEZIONE COMPILATA, L’ATTIVITA’ ESERCITATA O CHE SI INTENDE ESERCITARE

	ATTIVITA’ PREVALENTE			

				
	ATTIVITA’ SECONDARIA			

										

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE:
										
	Dichiarazione in caso di società esercente il settore alimentare		ALLEG.B		

 ED E’ STATA ALLEGATA LA DOCUMENTAZIONE DI CUI ALLA PAGINA  7/7

Data __________________

Firma del titolare o legale rappresentante
___________________________________

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Da compilare esclusivamente  nel caso di SOCIETA' per il commercio del settore alimentare   
Che i requisiti professionali sono posseduti da (compilare anche le dichiarazioni di pag. 9 - All. B):
		
Cognome e Nome			
	Città - Provincia	Data di nascita		
C.F.																	Nato/a a		Il					

Da compilare esclusivamente  nel caso di DITTA INDIVIDUALE per il commercio del settore alimentare -  
Di essere in possesso del seguente requisito professionale:
	Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII, presso la CCIAA di _________________________ con il n°____________ del __________________ (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010);	
		
	Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data __________ davanti alla Commissione istituita presso la Camera di Commercio di _______________________;	
		
	Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodotti alimentari rilasciato in data ______________ dall'Istituto _____________________ ______________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di __________________________ in via ___________________________________	
		
	aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o vendita alimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell’ultimo quinquennio:	
		quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal _________  al ________ presso l’impresa _________________________________ con sede nel Comune di ________________ n. REA ____________ C.F. o P.I. __________________________	
		
		quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal _________  al ________ presso l’impresa _________________________________ con sede nel Comune di ________________ n. REA ____________ C.F. o P.I. __________________________	
			
	Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea,   anche  triennale,  o  di  altra  scuola  ad  indirizzo professionale,  almeno  triennale, nel cui corso di studi siano previste  materie  attinenti  al  commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti   (specificare)	
		
________________________________________________________________________________________________
Conseguito presso _______________________________________ in data __________________	
			
	che l’impresa rientra tra le categorie di imprese di cui all'art. 2, D.M. 18/04/2005 (P.M.I.) [1) meno di 250 occupati; 2) fatturato annuo inferiore a 50 milioni di euro oppure un totale di bilancio annuo inferiore a 43 milioni di euro].	

Data ________________						Firma del legale rappresentante
___________________________________

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SI ALLEGA ALLA PRESENTE ISTANZA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE

 Progetto tecnico illustrativo dell'iniziativa contenente:	
	descrizione dell'area di insediamento della struttura con indicati tutti i riferimenti relativi allo stato di fatto ed allo stato di progetto; descrizione delle caratteristiche dell'iniziativa (tecniche di vendita, organizzazione degli spazi di vendita, bacino d'utenza, ecc. In particolare, se trattasi di centro commerciale, indicazione del numero complessivo degli esercizi previsti e loro caratteristiche dimensionali e merceologiche, indicazione della superficie di vendita complessiva, ecc.); descrizione della struttura che si intende realizzare, riconvertire, ristrutturare, ampliare con specificazione della destinazione dei singoli vani (superficie di vendita - distinta eventualmente in alimentare e non alimentare, magazzini, uffici, servizi, ecc.), nonché illustrazione del relativo progetto architettonico; descrizione delle aree previste per i parcheggi distinti per classi di veicolo (autoveicoli; motoveicoli; cicli), nonché delle aree destinate ad operazioni di carico e scarico delle merci.	
		
	INOLTRE (in duplice copia per i documenti dalla lettera A alla D):	
A	Planimetria dei locali di vendita (in scala almeno 1:100),	
	con legenda relativa al layout delle diverse zone d'intervento (in particolare con l'indicazione della superficie di vendita e di quella destinata ad altri usi);	
		
B	Elaborato grafico (in scala 1:200 o 1:500)	
	relativo alla sistemazione esterna dell'insediamento commerciale, con particolare riguardo alla viabilità (flusso merci e persone), alle aree di carico e scarico, all'applicazione agli standard di parcheggio e verde pubblico ed ai parcheggi pertinenziali per la clientela;	
		
C	Estratto di mappa catastale/stralcio di PRG relativo alle aree interessate dalla domanda di autorizzazione;	
		
D	Descrizione della rete viaria esistente e di progetto	
	dei flussi di traffico esistenti e prevedibili a medio termine, della situazione relativa alla mobilità ed ai servizi di trasporto collettivo, nonché la previsione dei flussi di traffico previsti a seguito dell'apertura della nuova struttura distributiva ed illustrazione delle soluzioni che si intendono adottare per il miglioramento della mobilità sulla rete viaria di riferimento.	
		
E	Documentazione necessaria per il rilascio della concessione edilizia	
	con le modalità e formalità richieste in base all’ordinamento comunale, ovvero almeno copia del progetto tecnico di massima, contenente, tra l’altro, la documentazione cartografica di cui alle lettere A), B), C); nel caso il richiedente ne sia già in possesso, dichiarazione contenente gli estremi della concessione edilizia;	
		
F	Altri documenti	
	ogni autorizzazione, nullaosta, concessione, licenza, atto di assenso comunque denominato di cui il richiedente sia già in possesso, indispensabile e preventivo rispetto all’istanza di autorizzazione.	
G	copia certificato di agibilità / copia agibilità provvisoria / perizia giurata / dichiarazione sostitutiva di tecnico	
H	certificato o visura camerale (in caso di società);	
I	MOD. A	
L	MOD.B	
M	MOD.C	

Palermo, lì ________________	             Il Dichiarante
	_________________________

Qualora la documentazione tecnica e cartografica di cui sopra risulti già parzialmente depositata presso l'Amministrazione comunale a corredo di domanda di concessione o autorizzazione edilizia, l'interessato potrà ometterne la presentazione a corredo della domanda di autorizzazione commerciale dichiarando che la stessa risulta già allegata ad altra istanza, specificandone gli estremi. 
Nell’ipotesi in cui l’insediamento della media struttura avvenga in immobili già realizzati e non comporti realizzazione di nuove volumetrie, quanto previsto dalla lettera b) è assorbito dalla relazione contenente elementi dettagliati per la valutazione da parte dell’ufficio prevista dalla lettera d). Tali esercizi sono esentati dalla presentazione dell’estratto di mappa catastale previsto dalla lettera c).

ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI  SOSTITUTIVE AI SENSI DELL'ART. 46, DPR 445/2000, 
DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ
	Cognome 	Nome	

C.F.																		Data di nascita				Sesso	M	F		
	Stato	Comune e provincia	Cittadinanza		
Luogo di nascita:							
	Via/Piazza, ecc.			
Residenza:		N. Civ		CAP							
	Comune e provincia			
		Tel.				
	
DICHIARA	
	
	Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni.	
	di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall’art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010.	
	
	Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000).
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Data ______________	Firma__________________________		

	Cognome 	Nome	

C.F.																		Data di nascita				Sesso	M	F		
	Stato	Comune e provincia	Cittadinanza		
Luogo di nascita:							
	Via/Piazza, ecc.			
Residenza:		N. Civ		CAP							
	Comune e provincia			
		Tel.				
	
DICHIARA	
	
	Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni.	
	di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall’art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010;	
	
	Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000).
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Data ______________	Firma__________________________		

Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO, in applicazione del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione dell'istanza.

ALLEGATO B	

DICHIARAZIONE DEL SOGGETTO IN POSSESSO DEL REQUISITO PROFESSIONALE (solo società) 
	Cognome 	Nome	

C.F.																		Data di nascita				Sesso	 M	 F		
	Stato	Comune e provincia	Cittadinanza		
Luogo di nascita:							
	Via/Piazza, ecc.			
Residenza:		N. Civ			
	Comune e provincia			
		CAP			
					
Nella qualità di:  LEGALE RAPPRESENTANTE	 DELEGATO  in data					
della Società  	     		
	DICHIARA, ai sensi del DPR 445/2000,		
 di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall’art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/10;
 Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della Legge 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni.	
 Di essere in possesso del permesso di soggiorno n.___________ rilasciato dalla Questura di ________________  in data _________________ con scadenza il ___________  per motivi___________________________________
   Carta di soggiorno_________________________________	
  di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:
	
Iscrizione al Registro Esercenti il Commercio (R.E.C.) per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o per le tabelle merceologiche dalla I alla VIII, presso la CCIAA di _________________________ con il n°____________ del __________________ (Circ. reg. n. 4 del 06/10/2010);	

Attestato di abilitazione conseguito a seguito di esami sostenuti in data __________ davanti alla Commissione istituita presso la Camera di Commercio di _______________________;	

Attestazione con esito positivo del corso professionale per la somministrazione alimenti e bevande e per il commercio di prodotti alimentari rilasciato in data __________ dall'Istituto _____________________ ____________________
con sede nel Comune di __________________________ in via ___________________________________	

aver prestato la propria opera presso imprese esercenti l'attività di produzione, somministrazione o vendita alimenti e bevande per almeno 2 anni, anche non continuativi, nell’ultimo quinquennio:	

	
quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal _________  al ________ presso l’impresa _________________________________ con sede nel Comune di ________________ n. REA ____________ C.F. o P.I. __________________________	

	
quale titolare, dipendente qualificato, socio o coadiutore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal _________  al ________ presso l’impresa _________________________________ con sede nel Comune di ________________ n. REA ____________ C.F. o P.I. __________________________	

Diploma di scuola secondaria superiore o di laurea,   anche  triennale,  o  di  altra  scuola  ad  indirizzo professionale,  almeno  triennale, nel cui corso di studi siano previste  materie  attinenti  al  commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti - __________________ conseguito presso ___________________ il ______________	

[ad esempio: Laurea in medicina e chirurgia (Risoluzione MISE n°167119 del 16/11/2010); Laurea in economia e commercio con indirizzo Economia (o gestione) aziendale (Risol. MISE n°166834 del 16/11/2010 e n° 94953 del 22/07/10); Laurea triennale in Scienze e Tecnologiche Vinicole ed Enologiche (Risol. MISE n°138846 del 11/10/10); Maturità di tecnica Femminile (Risoluzione MISE n°132308 del 30/09/2010); Perito Agrario (Risoluzione MISE n°86656 del 08/07/2010); Diplomi di scuola superiore il cui corso di studi contempli le materie: “Merceologia” e/o “Tecnica amministrativa aziendale” (Risoluzione MISE n° 949558 del 24/07/2010); Diploma di scuola media superiore con indirizzo Attività sociali – specializzazione Dirigente di Comunità (risoluzione MISE n°167119 del 16/11/2010); Addetto ai servizi alberghieri, di sala e bar; Addetto ai servizi alberghieri di cucina; Operatore agricolo; Operatore agro ambientale; Operatore chimico e biologico; Operatore servizi di ristorazione (sett. Cucina); Operatore servizi di ristorazione (sett. sala-bar); Tecnico dei servizi della ristorazione; Diploma agrotecnico; Diploma tecnico chimico; Diploma perito chimico; Diploma perito industria alimentare; Diploma scientifico ad indirizzo biologico; Diploma tecnico agrario; (Circ. Reg.  n. 4 del 06/10/10]: 
Data _______________     Firma del titolare o del legale rappr.nte	firma del delegato (eventuale-per le società)

_______________________________		_____________________________

Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, qualora la firma non avvenga dinanzi all'impiegato addetto.

	

ALLEGATO C 
Iscrizione/Cancellazione/Variazione TARSU	

IL SOTTOSCRITTO
Cognome	     	Nome	     	
come sopra generalizzato
Nella Qualità di:	 Titolare di Ditta Individuale	 Rappresentante legale della società	
	 Altro	____________________________________________________________	

C.F.																	P. IVA (se diversa da C.F.)													
Ragione sociale ___________________________________________________________________________________	
CHIEDE 
per il sito oggetto dell’attività imprenditoriale  ubicato a Palermo in
		
Via/Piazza			
					
 N°: 					 /		   Piano		 Interno		 	CAP							
					
___________________	 N.C.T	 N.C.E.U.	Foglio		Particella		Subalterno			

	 L’iscrizione	 La cancellazione	 La variazione
nel ruolo della tassa rifiuti solidi urbani
A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000)
Di avere una superficie complessiva di mq.:	     	così suddivisa:	

Mq.: 	     	Destinati alla vendita	
Mq.: 	     	Destinati agli impianti tecnologici fissi	
Mq.: 	     	Destinati agli uffici	
Mq.: 	     	Destinati ai magazzini/deposito	
Mq.: 	     	Destinata a parcheggio clienti	
Mq.:	     	Area destinata a	     	
Mq.:	     	Destinata a (WC, spogliatoi, ecc.)	     	
			
Data di occupazione locali	     		

	Che attività prevalente	     		

	Che attività secondaria	     		

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che, se nei locali si producono rifiuti speciali, il sottoscritto dovrà recarsi presso l’Ufficio Tributi per la definizione delle superfici tassabili.

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Palermo, lì ________________	Il Dichiarante
___________________________
 Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione del DPR 445/00, qualora la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione.
========================================================================
Spazio riservato all'ufficio