Al Comando di Polizia Municipale
Servizio Affari Generali e Procedure Sanzionatorie
Unita Organizzativa Ruoli
iscrizioniaruolo@comune.palermo.it
affarigeneralipm@cert.comune.palermo.it
		Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a ___________________ (___) il___/___/______ - C.F.: ____________________________ - residente in _________________ (___) - C.A.P.: _______ - Via/Piazza ________________________n. ____- telefono: __________________ - em@il: ________________________ 
DICHIARA
ai sensi dell’art. 46/1°, del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, di essere consapevole delle conseguenze penali derivanti dalle dichiarazioni mendaci e di essere:	
	INTESTATARIO/A			EREDE			DELEGATO/A	

della Cartella Esattoriale n.  

intestata a tale: ______________________________________________
CHIEDE
l’annullamento:			TOTALE			PARZIALE		della stessa per i seguenti motivi:	

	DECESSO DELL’INTESTATARIO 			PRESCRIZIONE	
	ERRATA ISCRIZIONE			RICORSO PENDENTE	
	MANCATA/ERRATA NOTIFICA DEL VERBALE			SENTENZA	
	PAGAMENTO DEL VERBALE			VENDITA DEL VEICOLO	
	MAGGIORAZIONI			ALTRO	

SPAZIO RISERVATO ALL’ISTANTE PER EVENTUALI COMUNICAZIONI
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________ 			_______________________________
(data)													 (firma)
ALLEGATI IN FOTOCOPIA: 
□ Cartella Esattoriale
□ Documento d’Identità
□ ____________________________
□ ____________________________
□ ____________________________
		INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.LGS. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI	
		Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni si rende noto che i dati da Ella forniti con la presente istanza verranno trattati, esclusivamente, per l’istruzione della medesima ed il trattamento dei dati verrà effettuato manualmente ed in maniera informatica.
Il conferimento dei dati indicati è obbligatorio per consentire la valutazione dell’istanza stessa. I dati forniti non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno diffusi a terzi soggetti.
In ogni momento, Ella potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento ai sensi dell’art. 7 del del D. Lgs. n. 196/2003. 
Titolare del trattamento dei dati è il Sindaco Pro Tempore del Comune di Palermo, Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Servizio Affari Generali e Gestione Procedure Sanzionatorie della Polizia Municipale di Palermo. 
Con la sottoscrizione dell’istanza, Ella presta il consenso al trattamento dei dati secondo la finalità e con le modalità sopra descritte.   	
										
(parte riservata all’Unità Organizzativa Ruoli)
ESITO
□ ACCOLTA                                □ RIGETTATA
Motivazioni: 
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Il Responsabile dell’Istruttoria:	___________________________	          	Il Responsabile del Procedimento:	___________________________

Il Coordinatore:		___________________________		Il Dirigente:		___________________________