DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Dl ATTO Dl NOTORIETA 
(Art.47 DPR 28 dicembre 2000 n.445)
Il/La sottoscritt _______________________________________________________________________________________

nat ___   a  ___________________________________________ (prov) _________ il  _____________________

residente nel comune di _________________________________________________________ (prov) _________________ 

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del richiamato D.P.R.; ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e s.m.i„ sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, di aver affidato ad uso esclusivo e permanente, l'autoveicolo di mia proprietà marca 
al _____ sig./ra ______________________________________________________________________________
nat ___ a _______________________________________________________ il __________________________
domiciliat ___ in Via ___________________________________________________________________________

residente a __________________________________________________________________________
ed inoltre:

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, , che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
	
Palermo ________________________	IL DICHIARANTE 
	(data)	       (Maggiorenne con capacità di agire)
	                                                                                                                                                         _________________________________________________________
La presente dichiarazione non necessità dell'autenticazione della firma.
Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R del 28.12.20()0 n. 445 la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata all'ufficio competente. unitamente a copia fotostatica non autentica di un documento di identità del sottoscrittore. Et ammessa la presentazione anche via fax, per via telematica o a mezzo posta.