AL COMUNE DI PALERMO

Area della Pianificazione Urbanistica

Servizio Mobilità Urbana

Via Ausonia n°69 mail: mobilitaurbana@comune.palermo.it

RICHIESTA DI RINNOVO AUTORIZZAZIONE PASSO CARRABILE

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Cognome	Nome
C.F.
Data di nascita
Sesso	M	F
Stato	Comune e provincia	Cittadinanza
Luogo di nascita:
Via/Piazza, ecc.
Residenza:
N. Civ
Comune e provincia
E-m@il
Tel.

Nella Qualità di:	Titolare della Ditta Individuale Omonima	Rappresentante legale della società
Amministratore pro-tempore Condominio
Proprietario Affittuario

C.F.
P. IVA (se diversa da C.F.)
Denominazione o ragione sociale del Condominio
con sede nel Comune di
Provincia
Via, piazza
N° civico
CAP

CHIEDE

il rilascio dell’ autorizzazione per l’occupazione di suolo pubblico per

(passo carrabile (Se la carreggiata stradale è delimitata da marciapiedi e si è in presenza di sagomatura d’invito e/o da realizzare a cura dell’Amministrazione Comunale)

(accesso carrabile (Se la carreggiata stradale non è delimitata da marciapiedi e l’accesso avviene “a raso”, direttamente dalla carreggiata stradale)

1	Nuova apertura (Con marciapiede da sagomare a cura dell’amministrazione comunale)
2	Nuova apertura senza sagomatura marciapiede (quando la carreggiata stradale non è delimitata da marciapiedi)
3	Regolamentazione e mantenimento di un varco che è stato utilizzato in assenza di autorizzazione (Sia che il varco sia con marciapiede sagomato e/o che immetta direttamente su sede stradale
4	Voltura (Autorizzazione ed opere già esistenti da volturare ad un soggetto diverso dall’originario) (es. Decesso o subentro di nuovi proprietari e/o affittuari)

5	Rinnovo Autorizzazione (si ha quando scaduti i termini della concessione (29 anni dalla data di autorizzazione e si chiede il rinnovo della stessa al medesimo soggetto)

IL PASSO/ACCESSO CARRABILE E’ UBICATO A PALERMO IN

Via/Piazza
Civ
Solo per le volture inserire

Autorizzazione n. ………………. del……………………… Cartello n………………………………………..

Ex assegnatario Sig./ Sig.ra………….........................................................................................................

Società / Ditta………………………………………………………………………………

DICHIARA

Di impegnarsi a rispettare per il suddetto Passo/Accesso le norme previste dal Codice della Strada e dei Regolamenti vigenti in materia, adottando tutte le eventuali prescrizioni necessarie per non intralciare il traffico e per non costituire situazioni di pericolo in genere, che potranno essere anche indicati dal personale tecnico comunale in sede di sopralluogo.

Di essere in regola con la normativa edilizia e urbanistica.

Di impegnarsi ad integrare, su richiesta dell’Ufficio, la documentazione con planimetria dei luoghi con indicazione del passo e/o accesso carrabile e relazione tecnica, redatta da tecnico abilitato.

Inoltre, il sottoscritto nella qualità, esonera l’Amministrazione Comunale circa eventuali diritti di terzi, che comunque rimangono salvi ed impregiudicati.

Si allega la seguente documentazione essenziale per l’istruttoria dell’istanza:

Fotocopia documento d’identità (Valido all’atto della presentazione della domanda);

dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (sbarrare la voce di pertinenza): attestante la piena ed esclusiva disponibilità dell’area servita dal passo carrabile (con indicazione degli estremi dell’atto di acquisto e/o affitto) nonché l’attuale utilizzazione della stessa area (es. box, parcheggio, autofficina, ecc.);

Dichiarazione unico proprietario
Dichiarazione di comproprietà e atto di assenso degli altri comproprietari
Dichiarazione per gli affittuari, con atto di assenso del proprietario
Dichiarazione amministratore di condominio

Idonea documentazione fotografica del sito dove insiste e/o insisterà il passo carrabile, se locale con saracinesca questa dev’essere aperta e fotografata con un mezzo parcheggiato all’interno;

Relazione tecnica e relativi elaborati grafici in 3 copie a firma di un professionista abilitato attestante le circostanze ricorrenti come sopra riportate nei casi 1-2 -3 - 4 -.6

5 Versamento alla Tesoreria Comunale di Palermo di € 45,00 (Nei casi 1 -2 -3 -4 – 6) con la causale: istruttoria pratica e sopralluogo rilascio passi carrabili) il cui Iban è IT19K0100504600000000218100 ovvero, sul c.c.p. n°15685902, da allegare alla presente al momento dell’inoltro della richiesta.

Palermo lì ____________ Firma_______________________________

A TAL FINE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA (ARTT. 46 e/o 47 DPR445/2000) CHE

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), nei confronti del richiedente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della L. 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Palermo lì ___________________________ Firma ___________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Cognome	Nome
C.F.
Data di nascita
Sesso	M	F
provincia
Luogo di nascita:
Via/Piazza, n. civico.	Città
Residenza:

Nella Qualità di:	Titolare della Ditta Individuale Omonima	Rappresentante legale della Società
Presidente dell'associazione Culturale
Proprietario Affittuario

Denominazione o ragione sociale (in caso di società)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nonché della sanzione amministrativa della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000).

DICHIARA

Unico proprietario

1)	di essere proprietario dell’immobile sito in Palermo in Via/Piazza _______________________________

servito dal varco carrabile ubicato in Via/Piazza _____________________________________________________ di avere acquisito la predetta disponibilità con atto di compravendita stipulato a __________________________ il ______________________ registrato a _______________________________ il ___________________________

2)	di essere l’unico proprietario dell’immobile

3)	che nell’immobile o area, servito dal varco carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal varco carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per ________________________

Ovvero

In caso di comproprietari

di essere proprietario dell’immobile sito in Palermo in Via/Piazza _______________________________

servito dal varco carrabile ubicato in Via/Piazza _____________________________________________________ di avere acquisito la predetta disponibilità con atto di compravendita stipulato a __________________________ il _____________________ registrato a _______________________________ il ___________________________

2) i nominativi degli altri comproprietari ed acclude, gli atti di assenso dei predetti aventi titolo corredati

dalle fotocopie dei documenti di identità

3)	che nell’immobile o area, servito dal varco carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal varco carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per ________________________

Ovvero

Nel caso si è affittuari

1)	di essere affittuario dell’immobile sito in Palermo in Via/Piazza _______________________________

servito dal varco carrabile ubicato in Via/Piazza ____________________________________________

di avere acquisito la predetta disponibilità con atto di (tipo atto) ______________________________, stipulato a ____________________________ il ____________________

registrato a ____________________________ il ___________________

2) il nominativo del proprietario ed acclude l’atto di assenso del predetto, corredato dalla fotocopia dei documenti di identità.

3)	che nell’immobile o area, servito dal varco carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal varco carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per ________________________

Ovvero

Solo per Amministratori dei condomini

1)	di essere amministratore del condominio sito in Palermo in Via/Piazza ___________________________ ________________________ servito dal varco carrabile ubicato in Via/Piazza ___________________ ___________________________________________________________________________________

2) che nell’immobile o area, servito dal varco carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal varco carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per ________________________

TUTELA DATI PERSONALI

(Informativa ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003) – Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che:

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (Ai sensi dell’art. 13 Reg. UE 2016/679 – Regolamento generale sulla protezione dei dati e del Codice della Privacy italiano, come da ultimo modificato dal d.lgs. 101/2018). 1. Finalità del trattamento La informiamo che il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria 1 90133 Palermo (PA), Rappresentato dal Prof. Leoluca Orlando in qualità di sindaco pro tempore, per l’esercizio delle funzioni, connesse e strumentali, dei compiti di svolgimento del servizio di Rilascio del Certificato di destinazione urbanistica ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi. I Suoi dati personali da Lei forniti o raccolti da altri titolari del trattamento saranno raccolti e trattati per le finalità di interesse pubblico o comunque connesse all'esercizio di poteri pubblici del Comune e agli adempimenti previsti dall’art. 30, co. 3, DPR n. 380/2001 e s.m.i. 2. Natura del conferimento La raccolta di questi dati personali è Obbligatoria, in quanto in mancanza di essi non sarà possibile prendere in carico la richiesta del cittadino per dare inizio al procedimento finalizzato al rilascio del certificato di destinazione urbanistica. 3. Modalità del trattamento La gestione del servizio di Rilascio del Certificato di destinazione urbanistica comporta il trattamento di dati comuni. I dati sono trattati in modalità: Cartacea e quindi sono raccolti in schedari debitamente custoditi con acceso riservato al solo personale appositamente designato; l’ubicazione di questi archivi cartacei è presso gli uffici. Informatica, mediante memorizzazione in un apposito data-base, gestito con apposite procedure informatiche. L’accesso a questi dati è riservato al solo personale appositamente designato. Sia la struttura di rete, che l’hardware che il software sono conformi alle regole di sicurezza imposte per le infrastrutture informatiche. L’ubicazione fisica dei server è all’interno del territorio dell’Unione Europea. I dati raccolti non possono essere ceduti, diffusi o comunicati a terzi, che non siano a loro volta una Pubblica Amministrazione, salvo le norme speciali in materia di certificazione ed accesso documentale o generalizzato. Per ogni comunicazione del dato a terzo che non sia oggetto di certificazione obbligatoria per legge o che non avvenga per finalità istituzionali nell’obbligatorio scambio di dati tra PA, l’interessato ha diritto a ricevere una notifica dell’istanza di accesso da parte di terzi e in merito alla stessa di controdedurre la sua eventuale contrarietà al trattamento. I dati personali oggetto del presente trattamento sono stati acquisiti direttamente dall’interessato. I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario al perseguimento della finalità del trattamento, e, oltre, secondo i criteri previsti dalla normativa vigente in materia di conservazione, anche ai fini di archiviazione dei documenti amministrativi, e comunque di rispetto dei principi di liceità, necessità, proporzionalità. 4. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati Incaricati Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra. La titolarità di questo trattamento è del Comune di Palermo. Il trattamento sarà eseguito sotto la Mod. “CDU” – 2020 responsabilità diretta dei soggetti, a ciò appositamente designati a mente dell’art. 2 quatordecies del Codice della Privacy italiano, come integrato dal D.lgs. 101/2018 Destinatari I destinatari delle sue informazioni personali possono essere, oltre agli incaricati, Autorità Giudiziaria, Forze di Polizia, Forze Armate o altre pubbliche amministrazioni come previsto dalle normative vigenti. 5. Diritti dell’interessato Agli interessati sono riconosciuti i diritti previsti dall’art. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679 ed in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica o l’integrazione se incompleti o inesatti, la limitazione, la cancellazione, nonché di opporsi al loro trattamento, rivolgendo la richiesta al Comune di Palermo in qualità di Titolare, oppure al Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) e-mail: rpd@comune.palermo.it 6. Titolare e Responsabili del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria 1 90133 Palermo (PA), Rappresentato dal Prof. Leoluca Orlando in qualità di sindaco pro tempore 7. Dati di Contatto del Data Protection Officer Il Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) può essere contattato tramite e-mail: rpd@comune.palermo.it 8. Reclamo all’Autorità Garante In ultima istanza, oltre alle tutele previste in sede amministrativa o giurisdizionale, è ammesso comunque il reclamo all’Autorità Garante, nel caso si ritenga che il trattamento avvenga in violazione del Regolamento citato. “I dati personali vengono raccolti per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Amministrazione comunale, trattati in modo lecito e corretto e per un tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono raccolti e trattati. Gli stessi devono essere esatti, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti e trattati.

Il trattamento dei dati può essere curato anche da soggetti esterni, pubblici o privati con i quali il Comune ha un rapporto di concessione, convenzione e/o contratto finalizzato all’espletamento della procedura o di parte di essa. La comunicazione e/o diffusione della procedura sono regolate dall’art. 19 del D.lgs 196/2003.

Il responsabile del trattamento è il Dirigente pro -tempore dell’Ufficio;

L’interessato può far valere nei confronti dell’Amm.ne Comunale i diritti di cui all’art. 7 esercitati ai sensi degli artt8, 9 e 10 del predetto decreto.

.Data, luogo Il Dichiarante

AL COMUNE DI PALERMO

Area della Pianificazione Urbanistica

Servizio Mobilità Urbana

Via Ausonia n°69mail mobilitaurbana@comune.palermo.it

Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________________

(cognome)	(nome)

nato a____________________________________-_____________(_______) il____________________________

(luogo)	(prov.)

residente a___________________________________(_____) in Via_____________________________n.______

nella qualità di (proprietario/ comproprietario) dell’immobile al quale è annesso il varco carrabile sito in Via_______________________________________________________________________________N.________

autorizza il Sig. ______________________________________________________________________________

nato a _____________________________ il __________________ residente a ___________________________

in Via_____________________________________________________________________________N._______

C.F.__________________________________________nella qualità di:

Comproprietario

affittuario

gestore in comodato d’uso

dell’immobile di cui sopra a chiedere al proprio nome il rilascio della concessione di suolo pubblico

Il sottoscritto in ogni caso si impegna ad assumere gli oneri tributari nei confronti dell’Amministrazione Comunale secondo i principi di responsabilità solidali.

Informativa ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003) – Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che:

“I dati personali vengono raccolti per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Amministrazione comunale, trattati in modo lecito e corretto e per un tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono raccolti e trattati. Gli stessi devono essere esatti, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti e trattati.

Il trattamento dei dati può essere curato anche da soggetti esterni, pubblici o privati con i quali il Comune ha un rapporto di concessione, convenzione e/o contratto finalizzato all’espletamento della procedura o di parte di essa. La comunicazione e/o diffusione della procedura sono regolate dall’art. 19 del D.lgs 196/2003.

Il responsabile del trattamento è il Dirigente pro-tempore dell’ Ufficio..

L’interessato può far valere nei confronti dell’Amministrazione comunale i diritti di cui all’art. 7 esercitati ai sensi degli artt. 8, 9 e 10 del predetto decreto.”

Palermo, lì	Il Dichiarante

___________________________

(N.B. si acclude fotocopia documento d’identità valido).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (da compilare solo per il mantenimento di passo/accesso carrabile)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

Cognome	Nome
C.F.
Data di nascita
Sesso	M	F
provincia
Luogo di nascita:
Via/Piazza, n. civico.	Città
Residenza:

Nella Qualità di:	Titolare della Ditta Individuale Omonima	Rappresentante legale della società
Presidente dell'associazione Culturale
Proprietario Affittuario

Denominazione o ragione sociale (in caso di società)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nonché della sanzione amministrativa della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000).

DICHIARA

sotto la propria responsabilità ed ai sensi del T.U. sulla documentazione amministrativa (D.P.R. n. 445/00), che lo stesso esisteva nell’anno _______

Che il varco carrabile di cui sopra ha le seguenti caratteristiche:

Accesso carrabile a raso o filo manto stradale.

Passo carrabile con carreggiata stradale delimitata da marciapiedi

cancello/serranda ml.	Larghezza marciapiede ml.
È situato a ml. _________ dall’intersezione stradale più vicina, è assicurata la visibilità sia in entrata che in uscita nel rispetto delle norme di sicurezza della circolazione stradale

SI

NO
è situato su strada senza uscita	SI

NO
Esiste:

cancello – saracinesca - sbarra - catena a delimitazione della proprietà laterale (Escludere ciò che non interessa)

SI

NO

Risulta arretrato al filo stradale allo scopo di consentire la sosta fuori della carreggiata

un veicolo in attesa di ingresso	SI	NO
è dotato di sistema di apertura automatizzata	SI	NO
qualora sia destinato anche a notevole traffico pedonale, esiste una separazione dell’entrata carrabile da quella pedonale	SI	NO
(Informativa ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003) – Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che:

“I dati personali vengono raccolti per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Amministrazione comunale, trattati in modo lecito e corretto e per un tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono raccolti e trattati. Gli stessi devono essere esatti, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti e trattati.

Il trattamento dei dati può essere curato anche da soggetti esterni, pubblici o privati con i quali il Comune ha un rapporto di concessione, convenzione e/o contratto finalizzato all’espletamento della procedura o di parte di essa. La comunicazione e/o diffusione della procedura sono regolate dall’art. 19 del D.lgs 196/2003.

Il responsabile del trattamento è il Dirigente pro-tempore dell’Ufficio.

L’interessato può far valere nei confronti dell’Amm.ne Comunale i diritti di cui all’art. 7 esercitati ai sensi degli artt. 8, 9 e 10 del predetto decreto.”

data, luogo

il dichiarante

COMUNE DI PALERMO

SERVIZIO U.O. 7 -RICHIESTA AUTORIZZAZIONE RINNOVO PASSI CARRABILI

SEDE: POLO TECNICO VIA AUSONIA 69 - EDIFICIO A - PIANO V

QUESTIONARIO DI RILEVAZIONE SULLA SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI

Gentile Signora/e, il Comune di Palermo sta conducendo un'indagine per capire il grado di soddisfazione dei servizi erogati Le chiediamo, quindi, di compilare il seguente questionario che sarà utile per conoscere la vostra opinione e i vostri suggerimenti. GRAZIE per la collaborazione! Si prega di barrare la casella interessata con una X, tenendo conto che la scala di soddisfazione esprime un valore di gradimento crescente da 1 gravemente insufficiente, a 10 ottimo.

Il Questionario deve essere compilato a fine istruttoria della richiesta ed inviato via email all’indirizzo mobilitaurbana@comune.palermo.it.

A. Semplicità e chiarezza delle informazioni ricevute

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

B. Affidabilità e competenza e preparazione del personale

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

C. Chiarezza e facilità di compilazione della modulistica

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

D. Comfort degli ambienti

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

E. Gentilezza e disponibilità del personale

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

F Tempo di attesa allo sportello

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

G. Puntualità nell'erogazione del servizio nei tempi previsti

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

H. Valutazione complessiva del servizio erogato/compiutezza del servizio

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

DATI ANAGRAFICI DELL'UTENTE

SESSO:

M

F

RESIDENZA:

COMUNE __________________________________________

ALTRO COMUNE_____________________________________

CITTADINANZA: ______________________________________

ITALIANA COMUNITARIA STRANIERA_____________________

ISTRUZIONE:

ELEMENTARE MEDIA INFERIORE

MEDIA SUPERIORE

UNIVERSITA' ALTRO

ETA':

18-30 ANNI

31-45 ANNI

46-60 ANNI

OLTRE 60 ANNI

SUGGERIMENTI

In questo spazio, se lo desidera, può esporre le sue osservazioni ed i suoi suggerimenti per il miglioramento del servizio.

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Protocollo

Preferred Customer

2020-11-24

User

Sispi S.p.A.