All'Ufficio Elettorale del Comune di Palermo

RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI GODIMENTO DEI DIRITTI POLITICI

COMPILARE IN STAMPATELLO
Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………
(COGNOME - NOME)
nato/a a …………………………………………………………………………………… (………) il ……/……/……………… 
residente in …………………………………………………………………………………………………………… (…………)
……….…………………………………………………………………………………………………………………… n. ……………
(INDIRIZZO - via, piazza, trav. , ecc.)
documento di identità n. ………………………… rilasciato da ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… il ………/………/……………… 

- telefono ……………………………………………… cellulare ………………………………………………………………
- e-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………
	CHIEDE
il rilascio del certificato di godimento dei diritti politici, per (indicare l’uso) ………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Palermo, lì ………/………/………………

………………………………………………………………………………………………………..……….
(FIRMA)

(FIRMA PER RICEVUTA DEL CERTIFICATO)

Ai  sensi  del  Regolamento  Europeo  2016/679  e  ss.mm.ii.  i dati  sopra  riportati  sono  prescritti  dalle  disposizioni  vigenti  ai  fini  del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati, per le finalità indicate.