RICHIESTA DI EMISSIONE DUPLICATO DELLA TESSERA ELETTORALE
CON DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’

Il/la sottoscritts________________________________________________________

Nato a ____________________________________il__________________________

Residente a ______________________in___________________________nr_______

DOCUMENTO D’IDENTITA’ N__________________________________________

Rilasciato da_______________________________________il___________________

Consapevole delle sansioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA CHE LA TESSERA ELETTORALE PRECEDENTE

•	E’ STATA SMARRITA
•	E’ STATA RUBATA (allegare copia denuncia)
•	E’ deteriorata ( allegare tessera deteriorata)
•	NON E’ MAI STATA RICEVUTA
•	E’ ESAURITA (esibire la tessera con spazi esauriti)
ALTRO__________________________________________________________

CHIEDE IL RILASCIO DELLA TESSERA ELETTORALE PERSONALE

Dichiara altresì di essere informato che i dati raccolti saranno trattati  anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa    Regolamento U.E. 2016/679, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali.

Data _________________
								IL DICHIARANTE
                                                                                      _________________________