Comune di Palermo

Area della Cittadinanza - Settore Partecipazione Istituzionale

•	1° Circoscrizione - Piazza Giulio Cesare, 52 	sportellopolifunzionaleprimacircoscrizione@comune.palermo.it
•	2° Circoscrizione - Via San Ciro, 15  	sportellopolifunzionalesecondacircoscrizione@comune.palermo.it
•	3° Circoscrizione - Via F. La Colla, 58  	sportellopolifunzionaleterzacircoscrizione@comune.palermo.it
•	4° Circoscrizione - Viale Reg.ne Siciliana, 95 	sportellopolifunzionalequartacircoscrizione@comune.palermo.it
•	5° Circoscrizione - Largo Pozzillo, 7  	sportellopolifunzionalequintacircoscrizione@comune.palermo.it
•	6° Circoscrizione - Via Monte S. Calogero, 28 	sportellopolifunzionalesestacircoscrizione@comune.palermo.it
•	7° Circoscrizione - Via E. Duse, 31  	sportellopolifunzionalesettimacircoscrizione@comune.palermo.it
•	8° Circoscrizione - Via E. Fileti, 19 	sportellopolifunzionaleottavacircoscrizione@comune.palermo.it
		
Oggetto: RICHIESTA ASSEGNO NUCLEO FAMILIARE 3 FIGLI MINORI (art. 65 L. 448/98)
_l_sottoscritto/a__________________________________________nato/a a_________________il ____/____/_______     e residente a Palermo in via_________________________________________n._______c.a.p.__________ tel.__________________e-mail________________________________C.F.__________________________
CHIEDE

la concessione dell’assegno nucleo familiare con almeno tre figli minori, ai sensi dell’art. 65 della Legge n. 448 del 23/12/1998 e successive modificazioni ed integrazioni, per l’anno ______________.
Ai fini della presente domanda, consapevole che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/00 e consapevole delle responsabilità penali e delle sanzioni cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, o di formazione di atti falsi, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
□ di essere cittadino italiano;
□ di essere cittadino comunitario;
□ di essere cittadino di paese terzo, titolare dello status di rifugiato politico, di protezione sussidiaria, apolide;
□ di essere cittadino extracomunitario titolare permesso di soggiorno UE (Soggiornante di lungo periodo);
□ di essere cittadino lavoratore algerino, marocchino, tunisino o turco o suo familiare (in forza degli Accordi Euro - Mediterranei);
□ di essere cittadino titolare del permesso unico per lavoro, o con autorizzazione al lavoro e suoi familiari ad eccezione delle categorie espressamente escluse dal D.Lgs. 40/2014, art.12, comma 1, lett. e);
□ che i requisiti economici del nucleo familiare inerenti l’ISEE (D.P.C.M. 159/2013), sono i seguenti:
o Numero dei componenti nucleo familiare ____________________
o Codice fiscale del dichiarante ISEE ________________________
o Attestazione ISEE rilasciata in data ________________________	
o Indicatore situazione economica (ISE) pari ad € _______________
o Indicatore situazione economica equivalente (ISEE) pari ad € _______________
o Scala equivalenza _________________
o DSU presentata in data _____________ Protocollo n. _____________________
o Indicare se è stata presentato ISEE corrente:  □ si     □ no
Nel caso di cambio comune di residenza dopo l’evento per il quale si richiede l’assegno:
□  di non aver presentato la medesima istanza presso il Comune di provenienza;
__ l __ sottoscritt__ si obbliga altresì a comunicare tempestivamente ogni variazione che dovesse intervenire relativamente alla situazione anagrafica e/o patrimoniale.
Alla presente si allega:
□ fotocopia del documento di riconoscimento;
□ per i cittadini di paesi terzi, copia del permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo;
□ per i cittadini non comunitari, copia della carta di soggiorno di familiare di cittadino dell’Unione di durata quinquennale, o carta di soggiorno permanente per i familiari non aventi la cittadinanza di uno stato membro, di cui agli artt. 10 e 17 del D.Lgs. n. 30/2007;

Il conto corrente bancario o postale intestato alla richiedente è il seguente:

o	CONTO CORRENTE BANCARIO
o	CONTO CORRENTE POSTALE
o	LIBRETTO POSTALE
o	CARTA PREPAGATA E/O POSTAPAY

CODICE IBAN:

L'art. 65 della legge 23 dicembre 1998, n. 448 è abrogato, dall'art. 10 del decreto legislativo 29  dicembre 2021,  n.  230,  a decorrere dal 1° marzo 2022. Conseguentemente, per l'anno 2022, l'assegno di cui all'art. 65 della legge 23 dicembre 1998, n. 448 è riconosciuto esclusivamente con riferimento alle mensilità di gennaio e febbraio.

Luogo e data _______________________________       

                                          								 IL/LA RICHIEDENTE
                                                                                                                     ________________________________________________

 DELEGA – Da compilare qualora il sottoscrivente desideri delegare altra persona alla consegna del modello	▲	

Il/la sottoscritto/a 	____, nato a ______________________ il ______________ 
DELEGA alla consegna della presente istanza
il/la Sig./ra____________________________________________ nato/a ______________________ il ____________________
(consegnare copia di un documento di riconoscimento del delegante e del delegato.

Luogo e data __________________    

                                                       						    	   Firma del delegante

___________________________________________

Il/la richiedente consapevole della decadenza dai benefici e della responsabilità penale in caso di dichiarazione falsa o non corrispondente al vero, ai sensi degli artt. 47, 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 
DICHIARA

- che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali;
- di prendere atto della seguente informativa sul trattamento dei dati personali:

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – Nota informativa

Premessa: Informativa rilasciata ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 2016/679 e del D.Lgs. 101/2018.
1. Finalità del trattamento: Il Titolare del trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Palermo n.q. del Sindaco pro-tempore, con sede legale in Palermo, Piazza Pretoria n.1, email: protocollo@comune.palermo.it, per l’esercizio delle funzioni, connesse e strumentali, dei compiti di svolgimento del Settore Servizi ai Cittadini ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi. I Suoi dati personali da Lei forniti o raccolti da altri titolari del trattamento saranno raccolti e trattati per le sottoelencate finalità istituzionali di cui alla Sua istanza.
2. Natura del conferimento: La raccolta di questi dati personali è obbligatoria, in quanto risulta necessaria per lo svolgimento dei servizi richiesti, pertanto la loro mancata indicazione comporterà l’impossibilità ad attivare le procedure e le operazioni amministrative connesse.
3. Modalità del trattamento: Il procedimento di cui alla presente istanza comporta il trattamento di dati comuni e, nell’ambito di specifiche attività, di particolari dati (sensibili anche relativi alla salute e giudiziari). I dati sono trattati in modalità: Cartacea e quindi raccolti in schedari debitamente custoditi con acceso riservato al solo personale appositamente designato l’ubicazione di questi archivi cartacei è presso gli uffici. Informatica, mediante memorizzazione in un apposito data-base, gestito con apposite procedure informatiche il cui accesso è riservato al solo personale appositamente designato; sia la struttura di rete, che l’hardware che il software sono conformi alle regole di sicurezza imposte per le infrastrutture informatiche. L’ubicazione fisica dei server è all’interno del territorio dell’Unione Europea. I dati raccolti non possono essere ceduti, diffusi o comunicati a terzi, che non siano a loro volta una Pubblica Amministrazione, salvo le norme speciali in materia di certificazione ed accesso documentale o generalizzato. Per ogni comunicazione del dato a terzo che non sia oggetto di certificazione obbligatoria per legge o che non avvenga per finalità istituzionali nell’obbligatorio scambio di dati tra PA, l’interessato ha diritto a ricevere una notifica dell’istanza di accesso da parte di terzi e in merito alla stessa di controdedurre la sua eventuale contrarietà al trattamento. Rispetto alla raccolta ed all’archiviazione di dati personali appartenenti a particolari categorie (già definiti come “sensibili”) o dati genetici e biometrici o dati relativi a condanne penali e reati (art. 9 e 10 del Reg.UE), i dati personali oggetto del presente trattamento sono stati acquisiti direttamente dall’interessato o da altra fonte pubblica o pubblica amministrazione. Il trattamento dei dati in oggetto essendo obbligatorio per legge non ha scadenza.
4. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di:
Incaricati: Potranno venire a conoscenza dei suoi dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra. La titolarità di questo trattamento è del Comune di Palermo. Il trattamento sarà eseguito sotto la responsabilità diretta dei soggetti, a ciò appositamente designati a mente dell’art. 2 quatordecies del Codice della Privacy italiano, come integrato dal D.lgs. 101/2018.
Destinatari: I destinatari delle sue informazioni personali possono essere, oltre agli incaricati, tutti i soggetti cui la facoltà di accesso a tali dati è riconosciuta in forza di provvedimenti normativi, a tutte quelle persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento dell’attività richiesta e nei modi e per le finalità sopra illustrate.
5. Diritti dell’interessato: Agli interessati sono riconosciuti i diritti previsti dall’art. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679 ed in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica o l’integrazione se incompleti o inesatti, la limitazione, la cancellazione, nonché di opporsi al loro trattamento, rivolgendo la richiesta al Comune di Palermo in qualità di Titolare, oppure al Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) e-mail: rpd@comune.palermo.it 
6. Titolare e Responsabili del trattamento: Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria 1 90133 Palermo (PA), Rappresentato nella qualità dal Sindaco pro-tempore.
7. Dati di Contatto del Data Protection Officer: Il Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) può essere contattato tramite e-mail: rpd@comune.palermo.it
8. Reclamo all’Autorità Garante: In ultima istanza, oltre alle tutele previste in sede amministrativa o giurisdizionale, è ammesso comunque il reclamo all’Autorità Garante, nel caso si ritenga che il trattamento avvenga in violazione del Regolamento citato.

Luogo e data …………………………….  

                                                                   					                        Firma per presa visione
            						 
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