SPAZIO RISERVATO AL COMANDO

R.C. n°_____________	     Sinistro n°______________

Attesa 120 gg.      SI  	NO

AREG Uscita n° ____________________

RICHIESTA DI COPIA RAPPORTO DI SINISTRO STRADALE 

Il Sig. __________________________________________________ , nella sua qualità di:
	persona interessata;
	persona delegata dal__ Sig.__ ____________________________________________________________ 
	avvocato con Studio in ____________________, via _______________________________ n. ________ in nome, per conto e nell’interesse di ________________________________________________;
	delegato da compagnia di assicurazione ___________________ / agenzia investigativa ___________________
Chiede
Che gli/le venga rilasciata copia della documentazione in epigrafe indicata inerente al fatto avvenuto:
il giorno ___/___/______ alle ore ___.___, in via/piazza ___________________________________________________
Veicoli e/o parti coinvolte ___________________________________________________________________________
Allegati richieste (specificare singolarmente) ____________________________________________________________
Per eventuali comunicazioni indicare un recapito telefonico e/o un indirizzo mail____________________________
________________________________________________________________________________________________ 
Trattamento dei dati personali: si informa, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali conferiti saranno trattati con le modalità previste dall’art. 11, anche con strumenti informatici ed esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente informativa viene resa. L’eventuale rifiuto di conferire i sopraindicati dati  comporterà l’impossibilità di dare seguito a quanto richiesto. Sono fatte salve le garanzie previste dall’art.7 del sopracitato D. Lgs. Responsabile del trattamento è il dirigente del Servizio Mobilità e Sicurezza.

PALERMO, ___/___/______	FIRMA DEL RICHIEDENTE ____________________________________________

Informazioni telefoniche al n° 0916954494
Tutti i giorni (escluso sabato e festivi) esclusivamente dalle ore 7.30 alle ore 10.30
Fax 0916954488
P. E.: nucleoinfortunistica@comune.palermo.it

RISERVATO ALL’OPERATORE CHE PROVVEDE ALLA CONSEGNA DELLA COPIA
Il soggetto che ritira la copia è stato identificato a mezzo documento _______________________ n._________________ rilasciato da _____________________ di ________________________ il ___/___/______
L’ADDETTO ____________________________________  firma _____________________________________

Data e firma per ricevuta __/__/_____    __________________________

Il pubblico si riceve esclusivamente nei giorni dispari
dalle ore 8.30 alle ore 12.00.
 Piano terra – stanza 23

CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE DI PALERMO
SERVIZIO MOBILITA’ E SICUREZZA
UNITA’ ORGANIZZATIVA INFORTUNISTICA
Via Ugo La Malfa, 72 – 90146 - PALERMO

Riservato al protocollo