COMUNE DI PALERMO
AREA DELLA POLIZIA MUNICIPALE
Corpo di Polizia Municipale

Servizio Supporto Generale e Procedure Sanzionatorie
U.O. Gestione Illeciti Amministrativi
Via Ugo La Malfa 72,  90146  PALERMO
Tel. 091.6954304 – 091. 6954277
verbalizzazioni@comune.palermo.it
affarigeneralipm@cert.comune.palermo.it

Istanza per il pagamento dilazionato di sanzioni amministrative

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………...nato/a …………………………………………........... il ……/……/………. e domiciliato/a in Via/Piazza….. ………………………………………………………….. nr... …..…. 
comune di …………………………….…………… cap ……………… telefono ………/…………………………………...
codice fiscale ………………………………………………………………… in qualità di titolare o legale rappresentante 
della ditta ………………………………………………codice fiscale/partita iva …………………………………………… con sede in ………………….….. ………….Via/Piazza ……………………………nr. ……. Telefono……………………  
CHIEDE
che gli venga concesso di pagare la somma di € ………………….,….……. (oltre agli oneri di legge) per sanzioni amministrative riportate nel 
o verbale di accertamento n. ………..…………………… del ……/……/…….... ; 
o ordinanza-ingiunzione   n. ……..………………………  del ……/……/………..; 
o sentenza del Giudice di Pace di Palermo n. ………..…… …………..del ……/……/……; 
che viene allegata in copia mediante versamento di n. ………….. rate mensili consecutive 
consapevole
che la domanda di dilazione potrà essere presa in considerazione solo se rientra nei parametri stabiliti dalla Delibera di Giunta n. 507 del 28/11/2005 e cioè modello ISEE, allegato in copia, con importo non superiore al doppio del minimo vitale determinato annualmente dal Settore Attività sociali; 
dichiara 
v di riconoscere in modo esplicito ed incondizionato il debito suindicato, fatto salvo il diritto per l’Ente ad ulteriori addebiti per errori ed eventuali omissioni; 
si impegna 
v ad esibire in visione a codesto Ufficio i versamenti effettuati, a riprova della correttezza degli adempimenti; 
v ad effettuare puntualmente, in caso di accoglimento, il versamento delle quote mensili di ammortamento; 
prende atto formalmente 
v che i provvedimenti adottati dal Dirigente dell’Ufficio Gestione Illeciti Amministrativi, in materia di rateazione sono definitivi; 
v che la concessione della rateazione non determina novazione dell’obbligazione originaria e che, di conseguenza, il credito dell’Ente conserva i privilegi di legge; 
v che il pagamento delle spese postali e della prima rata dovrà avvenire entro 30 gg. dalla notifica del provvedimento; 
v che ciascuna delle rate successive dovrà essere pagata con scadenza mensile a datare dal pagamento della rata precedente; 
v che le rate mensili devono essere consecutive; 
v che il mancato pagamento alle date stabilite anche di una sola rata, comporterà l’immediata revoca della concessione e l’obbligo del versamento in unica soluzione della somma residua, sotto pena degli atti esecutivi; 
v che l’Ente può pretendere garanzie reali e personali (es.:fideiussione bancaria). 
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 e s.m.i., che i dati personali raccolti, sopra riportati, sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per tale scopo. E’ informato altresì della possibilità di esercitare i diritti di cui all’ art. 7, con le modalità previste dagli artt. 8, 9, 10 tit.II^ del D.lgs.196/03 e succ. mod. e int.” 
Palermo, …………………………………..                                                                                        …… ………………………………………………                                                                                                                                                     
                                                                                                                                                                        Firma del richiedente 
Ai sensi dell’art. 38, comma 3 del D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 
(riquadro da utilizzare in caso di sottoscrizione del dipendente addetto)
                                                     
 Sottoscrizione apposta in mia presenza ai sensi dell'art. 38, comma 3 D.P.R. 28.12.2000 n. 445 _________________, lì ________________ 
Il dipendente addetto ………………………………. 	                                                                                    

Estremi del documento di’identità…………………………………. …………………………………….……………………………………….. 
N° ……………………………………………………….…………………. 
rilasciato a .........………………...................... il…….......................... 
da ………………………………………………..………