DOMANDA DI SCIOGLIMENTO
CONVIVENZA DI FATTO
(Legge 20 maggio 2016, n. 76)

                                                                                     Al Servizio Anagrafe del Comune di Palermo

I sottoscritti:

1.	………………………………………….. nato/a …………………………. il ……….….

CF………………………………Cellulare………….………. e-mail ……………………………

2.	………………………………………….. nato/a …………………………. il ………….…

CF………………………………Cellulare………….………. e-mail ……………………………

DICHIARA/DICHIARANO

Consapevole/i delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli artt. 75 e 76 del   D.P.R. n.445/2000

Lo scioglimento della Convivenza di Fatto dichiarata in data _____________________ essendo cessati i legami affettivi di coppia e reciproca assistenza morale e materiale.

Nel caso in cui la presente istanza sia sottoscritta da uno solo dei componenti della Convivenza di Fatto, il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza, ai sensi e per gli effetti del DPR 28/12/2000 n. 445, che il Comune di Palermo provvederà a inviare all’altro componente una formale comunicazione   ai sensi della legge n. 241/1990 e s.m.i.

La informiamo che il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria 1 90133 Palermo (PA), Rappresentato dal Prof Roberto Lagalla in qualità di Sindaco pro tempore per l’esercizio delle funzioni, connesse e strumentali, dei compiti di svolgimento del servizio di cui al presente modello ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi. Il Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) può essere contattato tramite e-mail: rpd@comune.palermo.it Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi dell’art. 13 Reg UE 2016/679-RGPD e del Codice della Privacy, come da ultimo modificato dal D.Lgs. 101/2018, che i dati personali saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara, altresì, d’avere preso visione dell’informativa completa denominata “ informativa costituzione della convivenza di fatto (Legge n.76 del 2016)” pubblicata sul sito istituzionale del Comune di Palermo, rintracciabile seguendo il seguente percorso: sito istituzionale del Comune di Palermo, cliccare sulla voce “ modulistica on – line” riportata in basso a destra, entrare nell’Area tematica ” Cittadinanza “ e nella parte dedicata al “Servizio Anagrafe” cliccare su “informativa costituzione della convivenza di fatto (Legge n.76 del 2016)”

Palermo, …………………..                                                       Firma del/i dichiarante/i

Si allegano copie dei documenti di identità dei sottoscrittori