COMUNE DI PALERMO
Area Personale, Servizi Demografici
Decentramento e Manutenzioni
Servizio Anagrafe
Viale Lazio n. 119/A
Il/la sottoscritto/a________________________ nato/a il _________________________________
a _________________________ prov._____ e residente a ________________________________
In via/piazza______________________________________n.___________cap________________
Email ----------------------------------------TELEFONO FISSO/CELLULARE__________________________
DELEGA
Il/la sig./ra _________________________________nato/a il _____________ a _______________
residente a____________________ in Via/Piazza________________________________________
alla richiesta del certificato storico di famiglia a nome 
di __________________________________ nato/a a  ___________________il________________
Uso del certificato_________________________________________________________________
(BARRARE CON UNA X IL CERTIFICATO RICHIESTO)
1)	Con genitori e fratelli       □
2)	Con coniuge e figli             □
3)	Alla data del   ______________
4)	Residenza storica antecedente al 1993 a partire dall’anno____________________
5)	Altre note____________________________________________________________
La informiamo che il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria 1 90133 Palermo (PA), Rappresentato dal Prof. Roberto Lagalla in qualità di Sindaco pro tempore per l’esercizio delle funzioni, connesse e strumentali, dei compiti di svolgimento del servizio di cui al presente modello ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi. Il Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) può essere contattato tramite e-mail: rpd@comune.palermo.it Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi dell’art. 13 Reg UE 2016/679-RGPD e del Codice della Privacy, come da ultimo modificato dal D.Lgs. 101/2018, che i dati personali saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara, altresì, d’avere preso visione dell’informativa  completa denominata “ rilascio certificazione anagrafica e di stato civile”  pubblicata sul sito istituzionale del Comune di Palermo, rintracciabile seguendo il seguente percorso: sito istituzionale del Comune di Palermo, cliccare sulla voce “ modulistica on – line” riportata in basso a destra, entrare nell’Area tematica ” Cittadinanza “  e nella parte dedicata al “Servizio Anagrafe” cliccare su “rilascio certificazione anagrafica e di stato civile”.
Palermo __________                   Firma______________________
Si allegano copia del documento del delegante e del delegato.