Dichiarazione del componente del “gruppo informale”
da allegare alla proposta del Patto di Collaborazione Ordinaria ex art. 7 del Regolamento per la rigenerazione e la gestione condivisa dei beni comuni

Il/la sottoscritto/a
	
Nome e Cognome		
	
Nato/ a a		il 		codice fiscale		
	
Residente a		via		
	
In qualità di 
☐ Privato/a Cittadino/a;
☐ Legale rappresentante dell'associazione / ente / società:
	
Denominata:		
	
codice fiscale / Partita iva			
				
Con sede in		via		
	
Indirizzi di posta elettronica e numeri telefonici ai quali chiede di essere contattato:
	
Email:		PEC:		
	
Telefono fisso:		Cellulare:		
	
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm. e ii. 
DICHIARA
•	Di essere componente del “gruppo informale”:
Denominato		
		
Il cui rappresentante/portavoce è:		
		
Nato/a a		Il				

•	Di approvare la proposta di intervento di cura di rigenerazione urbana tramite patto di collaborazione, presentata dal sopra indicato rappresentante/portavoce del gruppo informale:
Titolo della proposta		
		
Registrata al protocollo del Comune al n°		In data			
		
Finalizzata a:		

•	Che, nell’ambito di tale intervento, avrà il compito di svolgere le seguenti attività:

	

•	Di essere a conoscenza che, in qualità di componente del gruppo informale, sarà chiamato a sottoscrivere l’eventuale patto di collaborazione con l’Amministrazione comunale.
☐ che non sussistono, nei propri confronti, motivi di esclusione di cui agli artt. 94, 95, 96, 97, 98 del D.Lgs. n. 36/2023;
☐ che non sussiste alcun contenzioso tributario tra il sottoscritto e il Comune di Palermo, in relazione a debiti insoluti di qualunque genere (pagamenti di canoni, affitti, sanzioni, altro);
Ovvero
☐ che sussiste un contenzioso tributario tra il sottoscritto e il Comune di Palermo, come dimostrato dal 	
documento così identificato:		
•	di aver preso visione e di accettare tutte le condizioni previste dal Regolamento che disciplina le forme di collaborazione tra cittadini/e attivi/e e il Comune di Palermo per la cura, la rigenerazione e la gestione condivisa dei beni comuni, approvato con Deliberazione di Consiglio comunale n. 31 del 20 aprile 2023;
•	di autorizzare la pubblicazione della proposta di collaborazione sulla pagina web dedicata ai beni comuni del sito istituzionale del Comune di Palermo;
•	di essere a conoscenza che, nell'ambito dei patti di collaborazione, l'Amministrazione non può in alcun modo destinare contributi in denaro a favore dei cittadini attivi e che le attività di cura, rigenerazione e gestione condivisa dei beni comuni svolte dai cittadini attivi, non comportano in alcun modo la costituzione di un rapporto di lavoro con il Comune, né danno vita ad un rapporto di committenza da parte del Comune ai soggetti realizzatori (ai sensi dell’art. 10 comma 2 del Regolamento);
•	di autorizzare al trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679) e del nuovo Codice Privacy - D.Lgs. 196/2003 aggiornato al D. Lgs.101/2018.
Si allegano alla presente:
 Documento di riconoscimento del proponente;

☐ (Altro): 		

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