Author: Eugenio Caico
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COMUNE DI PALERMO
AREA SERVIZI DEMOGRAFICI E DECENTRAMENTO

DOMANDA PER IL RILASCIO DELLA CARTA D’IDENTITA’ A DISTANZA
Il/La sottoscritto/a (1) _____________________________________________________________________ 
nato/a a ______________________________ il________________ residente in ______________________ via ________________________________________________ n._______ tel  _______________________
ovvero nella qualità di   □ tutore   □ genitore   □ figlio/a  □ ________________ chiede il rilascio della Carta d’Identità
del/della sig./sig.ra  (2) ____________________________________________________________________ nato/a a ______________________________ il________________ residente o domiciliata                          in via ______________________________________________ n._______ cel.________________________
A tal fine il diretto interessato (utente a cui viene rilasciata la CIE)
DICHIARA, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000:

•	di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 
•	di essere a conoscenza di quanto disposto dal R.D. 6 maggio 1940 n.635 agli artt. 288 (chi richiede la carta d’identità “è tenuto a dimostrare la propria identità personale”) e 289 (“La carta d'identità deve essere rilasciata dopo rigorosi accertamenti sulla identità della persona richiedente”) e, di conseguenza, di prestare, in base a quanto disposto dagli artt. 4, 6 e 7 del Regolamento (UE) 2016/679, il proprio consenso al trattamento dei dati personali relativi al proprio stato di salute e all’utilizzo della videochiamata che lo ritrae, per consentirne l’identificazione de visu, nell’ambito del presente procedimento;
•	di trovarsi nelle seguenti condizioni per la fruizione del servizio: 
•	certificato rilasciato dalla ASL ai sensi della Legge n. 104/92, attestante l’incapacità a deambulare autonomamente e la non trasportabilità con i comuni mezzi oppure 
•	certificato del medico di base attestante l’incapacità a deambulare autonomamente e la non trasportabilità con i comuni mezzi;
•	che il titolare della nuova CIE, di cui si fa richiesta, non si trova nelle condizioni di cui all’art. 3 della Legge n.1185 del 21/11/1967 comma b, d, e, g.; 
•	di essere in grado fi firmare;        
•	di non essere in grado di firmare. In questo caso sulla Carta d’Identità alla voce “firma del titolare” la propria firma verrà sostituita dalla dicitura “impossibilità alla firma”.   
ALLEGA:
1.	fotocopia carta d’identità scaduta oppure denuncia di smarrimento o furto presentata all’Autorità di Pubblica Sicurezza della precedente carta d’identità con altro valido documento di riconoscimento;
2.	fotocopia del documento del richiedente 
3.	Certificato medico 
Sarà necessario ai fini del rilascio della CIE la produzione al Servizio Anagrafe di:
a)	 una fotografia formato tessera
b)	 i relativi costi (in caso di rinnovo € 22,20 nel caso di smarrita, rubata, o deteriorata € 27,35)  

Palermo, lì_______________

Firma del richiedente (1)                                           Firma del dichiarante (2) 

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