Title: PRATICA N
Author: *
Last saved by: Giuseppe Fabrizio Costa

PROTOCOLLO ENTRATA N.__________   	           AL SIG. SINDACO DI PALERMO
								    c/o Settima Circoscrizione
									      SEDE
							
OGGETTO: Richiesta Pass per la sosta nelle Zone D ed E sottoposte a tariffazione - Località Mondello e Sferracavallo.

Il/La sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a ________________________________il________________________________________
•	Residente/Dimorante a Palermo Località Mondello/Sferracavallo in via/p.zza   ____________________________________________________________________________ facente parte del nucleo familiare _________________________________________________
Piano___________scala ____________int. ___________Tel.______________________________
-	Possessore di patente cat._______________n°_______________________________rilasciata dal __________________________ valida fino al _________________________
-	Proprietario/utilizzatore del  veicolo tipo _____________________________ targato____________________  il cui immobile ove risiede 	NON DISPONE DI SPAZI INTERNI PER LA SOSTA DEI VEICOLI.
CHIEDE
•	L’autorizzazione a sostare senza limiti di tempo nell’area sottoposta a tariffazione in quanto residente nella zona in oggetto nel rispetto della segnaletica esistente;
Lo stesso dichiara, ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i dati sopra riportati corrispondono al vero, di possedere i requisiti riportati sul retro della presente istanza e di essere consapevole delle conseguenze penali comminate dal citato D.P.R. in caso di dichiarazione mendace.

Dichiara inoltre che per la suddetta unità abitativa non sono stati richiesti ulteriori pass rispetto a quelli previsti dalla normativa.

TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Ritira il pass con scadenza 30/09/2024, il/la Sig./Sig.ra____________________________________

PROTOCOLLO USCITA N.__________________________		       	

         FIRMA	
 	                                    
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REQUISITI E ALLEGATI
Hanno diritto al pass:

Per la località di Mondello 
-	1 pass per unità abitativa per la sosta in zona soggetta a tariffazione della sosta ai residenti anagrafici che ne facciano richiesta, che abbiano la residenza anagrafica nelle zone previste dalle ordinanze e che non dispongano di spazi interni per la sosta dei veicoli;
Per la località di Sferracavallo 
-	2 pass per nucleo familiare, che consentano la sosta nelle aree soggette a tariffazione della sosta, ai residenti anagrafici, che ne facciano richiesta, che abbiano la residenza anagrafica nelle vie indicate nelle ordinanze di riferimento e che non dispongano di spazi interni per la sosta dei veicoli.
Per tutti gli aventi diritto si allegano:
•	Copia patente di guida valida
•	Copia carta di circolazione (in regola con la revisione)

Per i non intestatari di auto si allegano inoltre:
•	Dichiarazione uso/affidamento esclusivo da parte del richiedente, a cura del proprietario del mezzo, con allegata carta di identità valida.
•	Dichiarazione in originale della Ditta e/o Azienda intestataria dell’auto di affidamento esclusivo della stessa, in favore del dipendente o titolare che abbia titolo alla richiesta del permesso di sosta.
•	Contratto di nolo e/o leasing, intestato al richiedente.