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-COMUNE DI PALERMO
AREA URBANISTICA DELLA RIGENERAZIONEURBANA
DELLA MOBILITA’E DEL CENTRO STORICO
Ufficio Trasporto e Mobilità Ordinaria
Via Ausonia n.69 - C.A.P. 90146 – Tel. 091 7401800 –
e-mail mobilitaurbana@comune.palermo.it

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PASSO E/O ACCESSO CARRABILE 
IL/LA  SOTTOSCRITTO/A
	Cognome 	Nome	

C.F.																		Data di nascita				Sesso	M	F		
	Stato	Comune e provincia	Cittadinanza		
Luogo di nascita:							
	Via/Piazza, ecc.			
Residenza:		N. Civ									
	Comune e provincia			
		E-m@il	obbligatorio	Tel.				

Nella Qualità di:	 Titolare della Ditta Individuale Omonima	 Rappresentante legale della società	
	 Amministratore pro-tempore Condominio		Proprietario      Affittuario	

C.F.																	P. IVA (se diversa da C.F.)													
					
Denominazione o ragione sociale del Condominio			
	
con sede nel Comune di		Provincia			
	
Via, piazza		N° civico		CAP							

CHIEDE il rilascio dell’autorizzazione per l’occupazione di suolo pubblico per 
  passo carrabile (Se la carreggiata stradale è delimitata da marciapiedi e si è in presenza di sagomatura d’invito e/o da realizzare a cura dell’Amministrazione Comunale)
  accesso carrabile (Se la carreggiata stradale non è delimitata da marciapiedi e l’accesso avviene   “a raso”,  direttamente dalla carreggiata stradale)
1	Nuova apertura (Con marciapiede da sagomare a cura dell’istante). N.B. Nel caso di affidamento dell’esecuzione dell’opera da parte a ditta/società, compilare gli appositi moduli	
2	Nuova apertura senza sagomatura marciapiede (quando la carreggiata stradale non è delimitata da marciapiedi)	
3	Regolamentazione e mantenimento di un varco che è stato utilizzato in assenza di autorizzazione (Sia che il varco sia con marciapiede sagomato e/o che immetta direttamente su sede stradale 	
4	Voltura (Autorizzazione ed opere già esistenti da volturare ad un soggetto diverso dall’originario) (es. Decesso o subentro di nuovi proprietari e/o affittuari)  	

5	Rinnovo Autorizzazione (si ha quando scaduti i termini della concessione (29 anni dalla data di autorizzazione e si chiede il rinnovo della stessa al medesimo soggetto)	

IL PASSO/ACCESSO CARRABILE E’UBICATO A PALERMO IN
		
Via/Piazza		Civ						

Solo in caso le volture inserire i seguenti dati
•	Autorizzazione n. ………………. del………………………    Cartello n……………………………………….. 
•	Ex assegnatario      Sig./ Sig.ra………….........................................................................................................
                                                 Società / Ditta………………………………………………………………………………	

DICHIARA 
•	Di impegnarsi a rispettare per il suddetto Passo/Accesso le norme previste dal Codice della Strada e dei Regolamenti vigenti in materia, adottando tutte le eventuali prescrizioni necessarie per non intralciare il traffico e per non costituire situazioni di pericolo in genere, che potranno essere anche indicati dal personale tecnico comunale in sede di sopralluogo.
•	Di essere in regola con la normativa edilizia e urbanistica.
•	Di impegnarsi ad integrare, su richiesta dell’Ufficio, la documentazione con planimetria dei luoghi con indicazione del passo e/o accesso carrabile e relazione tecnica, redatta da tecnico abilitato.
•	Di impegnarsi, in caso di apertura/chiusura/manutenzione di passi carrabili, di eseguire a proprie spese e con tecnici le relative opere in conformità all’autorizzazione del passo carrabile che verrà rilasciato dal Comune di Palermo
•	Di impegnarsi, altresì, sotto la propria responsabilità, a effettuare la regolare manutenzione dei passi carrabili e delle relative aree ricadenti su suolo pubblico sollevando l’Amministrazione Comunale da qualsiasi onere e responsabilità circa la corretta esecuzione e sicurezza delle opere
•	Inoltre, il sottoscritto nella qualità, esonera l’Amministrazione Comunale circa eventuali diritti di terzi, che comunque rimangono salvi ed impregiudicati.
Si allega la seguente documentazione essenziale per l’istruttoria dell’istanza:
1.	Fotocopia documento d’identità (Valido all’atto della presentazione della domanda);
2.	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (secondo modello A allegato): attestante la piena ed esclusiva disponibilità dell’area e/o immobile serviti dal passo carrabile (con indicazione degli estremi dell’atto di acquisto e/o atto di successione e/o contratto di affitto registrato all’agenzia dell’entrante) nonché l’attuale utilizzazione della stessa area (es. box, parcheggio, autofficina, ecc.); 

	Dichiarazione unico proprietario	
	Dichiarazione di comproprietà e atto di assenso degli altri comproprietari	
	Dichiarazione per gli affittuari, con atto di assenso del proprietario	
	Dichiarazione amministratore di condominio	

3.	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà secondo Modello B allegato;
4.	Idonea documentazione fotografica del sito dove insiste e/o insisterà il passo carrabile, se locale con saracinesca questa dev’essere aperta e fotografata con un mezzo parcheggiato all’interno;
5.	Relazione tecnica e relativi elaborati grafici in 3 copie a firma di un professionista abilitato e regolarmente iscritto all’albo attestante le circostanze ricorrenti come sopra riportate nei casi 1-2-3-4-5 
6.	Versamento alla Tesoreria Comunale di Palermo di € 90,00 (Del. C.C. n. 648 del 31/12/2022) con la causale: istruttoria pratica e sopralluogo rilascio passi carrabili il cui Iban è IT19K0100504600000000218100 e/o, sul c.c.p. n°15685902,.
7.	 Versamento alla Tesoreria Comunale di Palermo di € 5,63 con la causale (Pagamento cartello e diritti di segreteria) il cui Iban è IT19K0100504600000000218100 e/o, sul c.c.p. n°15685902 da allegare alla presente al momento dell’inoltro della richiesta

Palermo lì ____________                                          Firma_______________________________

A TAL FINE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA (ARTT. 46 e/o 47 DPR445/2000) CHE
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), nei confronti del richiedente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della L. 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Palermo lì ___________________________                                                             Firma ___________________________

Modello A - Informazioni sui richiedenti l’autorizzazione del passo carrabile e sui soggetti incaricati
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
	Cognome 	Nome	

C.F.																		Data di nascita				Sesso	M	F		
			provincia		
Luogo di nascita:					
	Via/Piazza, n. civico.	Città		
Residenza:					

Nella Qualità di:	 Titolare della Ditta Individuale Omonima      	 Rappresentante legale della Società	
	 Presidente dell'associazione Culturale			Proprietario   Affittuario	

Denominazione o ragione sociale (in caso di società)			

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nonché della sanzione amministrativa della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000).

DICHIARA
In caso di unico proprietario
1)	di essere proprietario dell’immobile sito in Palermo in Via/Piazza _______________________________
servito dal varco carrabile ubicato in Via/Piazza _____________________________________________________ di avere acquisito la predetta disponibilità con atto di compravendita stipulato a __________________________ il ______________________ registrato a _______________________________ il ___________________________
2)	che nell’immobile o area, servito dal varco carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal varco carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per ________________________
3)   Dati catastali Immobile: Foglio……….  Particella…………. Sub……………….

Ovvero
In caso di comproprietari
•	di essere comproprietario/a dell’immobile sito in Palermo in Via/Piazza _______________________________
servito dal varco carrabile ubicato in Via/Piazza _____________________________________________________ di avere acquisito la predetta disponibilità con atto di compravendita stipulato a __________________________ il _____________________ registrato a _______________________________ il ___________________________
•	i nominativi degli altri comproprietari ed acclude, gli atti di assenso dei predetti aventi titolo corredati
      dalle fotocopie dei documenti di identità
•	che nell’immobile o area, servito dal varco carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal varco carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per   ________________________

Ovvero
Nel caso si è affittuari
•	di essere affittuario dell’immobile sito in Palermo in Via/Piazza _______________________________ 
servito dal varco carrabile ubicato in Via/Piazza ____________________________________________ 
di avere acquisito la predetta disponibilità con atto di (tipo atto) ______________________________, stipulato a ____________________________ il ____________________ 
registrato a ____________________________ il ___________________
•	 il nominativo del proprietario ed acclude l’atto di assenso del predetto, corredato dalla fotocopia dei documenti di identità.
•	che nell’immobile o area, servito dal varco carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal varco carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per ________________________

Ovvero
Solo per Amministratori dei condomini
•	di essere amministratore del condominio sito in Palermo in Via/Piazza …………………………………… servito dal varco carrabile ubicato in Via/Piazza…………………………………………………………………………

•	che l’immobile o area, servito dal varco carrabile, non sono state apportate modifiche soggette a licenza o concessione edilizia o sanatoria e che l’immobile o area servita dal varco carrabile è idonea allo stazionamento o circolazione dei veicoli ed è attualmente utilizzato/a per ________________________

DICHIARA

Di incaricare, per la predisposizione e presentazione della documentazione tecnica necessaria all’autorizzazione del passo carrabile, il seguente professionista, delegandolo altresì ad interfacciarsi con l’Amministrazione Comunale:

TECNICI ABILITATI 
Progettista delle opere architettoniche 
incaricato anche come direttore dei lavori
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere architettoniche 
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato  ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato  _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________  C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento
Incaricato della ____________________________________ (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________ C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________ C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|

A TAL FINE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA (ARTT. 46 e/o 47 DPR445/2000) CHE
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), nei confronti del richiedente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della L. 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Palermo lì ___________________________                                                             Firma ___________________________

DICHIARA ALTRESÌ

o	che non sono previsti lavori per i passi carrabili di cui si richiede l’autorizzazione;

ovvero

o	che sono presenti lavori di apertura/chiusura/manutenzione per i passi carrabili di cui si chiede l’autorizzazione, che le relative opere saranno a carico del sottoscritto istante e che sono state affidate ai seguenti soggetti:

DATI DELLA DITTA O SOCIETÀ ESECUTRICE DELLE OPERE
Ditta/società _____________________________________________________________________
Referente Legale ______________________________________________________________
codice fiscale /p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|       CF__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n. |__|__|__|__|__|__|__|
con sede in _______________________ prov. |__|__| indirizzo _____________________________
PEC /posta elettronica ___________________________________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
Telefono fisso /cellulare ___________________________________	

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO (compilare in caso di conferimento di procura)
Cognome __________________________________ Nome________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nato/a a ___________________ prov. |__|__| Stato______________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in ___________________________ prov. |__|__| Stato___________________________
indirizzo __________________________________________ n. _________ C.A.P. |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica____________________________________________________________
Telefono fisso / cellulare____________________________________________________________	

TECNICI ABILITATI 
Progettista delle opere architettoniche 
incaricato anche come direttore dei lavori
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________ C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________ C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere architettoniche 
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________ C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________ C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Eventuali altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento
Incaricato della ____________________________________ (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________   prov. |__|__| stato ____________________________   nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| stato _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________ C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________ C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|	

Tali lavori consisteranno principalmente in:
•	dismissione dell’orlatura esistente nel tratto interessato dall’intervento; 
•	demolizione della pavimentazione esistente e del massetto sottostante;
•	ricollocazione in posizione ribassata dell’orlatura dismessa, in modo da risultare allineata alla quota della cunetta esistente o sollevata dalla stessa al massimo di 2,5cm, con eventuale sostituzione degli elementi che risultassero danneggiati e/o integrazione degli stessi con la stessa tipologia di materiale;
•	rifacimento del massetto di sottofondo con collocazione di rete elettrosaldata di sezione adeguata al traffico veicolare che dovrà sopportare e rifacimento dello strato di finitura;
•	lo schema di realizzazione dovrà conformarsi a quelli già esistenti sulla stessa strada o, per le vie generali, corrispondere al seguente modello: 

•	le rampe di raccordo tra il marciapiede non modificato e la porzione che è stata ribassata, così come le gli elementi dell’orlatura di raccordo, non devono superare la pendenza del 5%. Ove non sia possibile, sono ammesse pendenze superiori rapportate allo sviluppo lineare effettivo della rampa, e comunque non superiore al 15%. In ogni caso deve essere rispettati il D.M. 236/1989 e D.M. 506/1993. 

Al tal fine si dichiara altresì che:
•	il Direttore dei lavori sopra indicato assume la responsabilità dell’esecuzione dei lavori nei modi e nei tempi indicati nella relazione tecnico-esplicativa, secondo le norme vigenti e le eventuali prescrizioni di carattere tecnico o amministrativo stabilite nel titolo abilitante;
•	le opere verranno eseguite nel pieno rispetto delle norme vigenti a tutela della sicurezza nei cantieri di lavoro, nel rispetto sia dei lavoratori impiegati che dei fruitori dell’area pubblica;
•	la superficie del marciapiede occupata temporaneamente dai lavori di sagomatura è di mq...... per complessivi cinque giorni;
•	i lavori avranno tassativamente inizio entro 30 giorni dal rilascio dell’autorizzazione, previa comunicazione del giorno di inizio lavori alla U.O. – Passi Carrabili dell’Ufficio Traffico e Mobilità Ordinaria e saranno ultimati entro 90 giorni lavorativi continuativi dall’inizio degli stessi;
•	al completamento dei lavori il Direttore dei lavori rilascerà apposita certificazione di regolare esecuzione dei lavori ai sensi di legge con allegata ampia documentazione fotografica delle fasi di esecuzione degli stessi;
•	il sottoscritto è a conoscenza che l’Amministrazione Comunale è sollevata da ogni responsabilità civile e penale per eventuali danneggiamenti diretti o indiretti provocati nei confronti di terzi o di strutture e che tutte le responsabilità sono pienamente a carico del richiedente 

A TAL FINE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA (ARTT. 46 e/o 47 DPR445/2000) CHE
consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), nei confronti del richiedente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.10 della L. 31.05.1965 n.575 e successive modificazioni
TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.

Palermo lì ___________________________                                                             Firma ___________________________

TIPOLOGIA DI DOCUMENTI DA ALLEGARE:
1)	Copia fotostatica documento d’identità;
2)	Dati indentificati della ditta/società esecutrice dei lavori e relativo Documento Unico di Regolarità contributiva 
3)	Relazione tecnica asseverata con documentazione fotografica, elementi grafica dello stato di fatto, del progetto, e particolari costruttori a cura del tecnico incaricato
4)	Ricevuta di versamento alla Tesoreria Comunale di Palermo di €………….. con la causale (Pagamento occupazione temporanea suolo pubblico) il cui Iban è IT19K0100504600000000218100 da allegare alla presente al momento dell’inoltro della richiesta.

TUTELA DATI PERSONALI
(Informativa ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003)  – Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che: 
Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (Ai sensi dell’art. 13 Reg. UE 2016/679 – Regolamento generale sulla protezione dei dati e del Codice della Privacy italiano, come da ultimo modificato dal d.lgs. 101/2018). 1. Finalità del trattamento La informiamo che il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria 1 90133 Palermo (PA), Rappresentato dal Prof. Leoluca Orlando in qualità di sindaco pro tempore, per l’esercizio delle funzioni, connesse e strumentali, dei compiti di svolgimento del servizio di Rilascio del Certificato di destinazione urbanistica ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi. I Suoi dati personali da Lei forniti o raccolti da altri titolari del trattamento saranno raccolti e trattati per le finalità di interesse pubblico o comunque connesse all'esercizio di poteri pubblici del Comune e agli adempimenti previsti dall’art. 30, co. 3, DPR n. 380/2001 e s.m.i. 2. Natura del conferimento La raccolta di questi dati personali è Obbligatoria, in quanto in mancanza di essi non sarà possibile prendere in carico la richiesta del cittadino per dare inizio al procedimento finalizzato al rilascio del certificato di destinazione urbanistica. 3. Modalità del trattamento La gestione del servizio di Rilascio del Certificato di destinazione urbanistica comporta il trattamento di dati comuni. I dati sono trattati in modalità: Cartacea e quindi sono raccolti in schedari debitamente custoditi con acceso riservato al solo personale appositamente designato; l’ubicazione di questi archivi cartacei è presso gli uffici. Informatica, mediante memorizzazione in un apposito data-base, gestito con apposite procedure informatiche. L’accesso a questi dati è riservato al solo personale appositamente designato. Sia la struttura di rete, che l’hardware che il software sono conformi alle regole di sicurezza imposte per le infrastrutture informatiche. L’ubicazione fisica dei server è all’interno del territorio dell’Unione Europea. I dati raccolti non possono essere ceduti, diffusi o comunicati a terzi, che non siano a loro volta una Pubblica Amministrazione, salvo le norme speciali in materia di certificazione ed accesso documentale o generalizzato. Per ogni comunicazione del dato a terzo che non sia oggetto di certificazione obbligatoria per legge o che non avvenga per finalità istituzionali nell’obbligatorio scambio di dati tra PA, l’interessato ha diritto a ricevere una notifica dell’istanza di accesso da parte di terzi e in merito alla stessa di controdedurre la sua eventuale contrarietà al trattamento. I dati personali oggetto del presente trattamento sono stati acquisiti direttamente dall’interessato. I dati saranno conservati per il tempo strettamente necessario al perseguimento della finalità del trattamento, e, oltre, secondo i criteri previsti dalla normativa vigente in materia di conservazione, anche ai fini di archiviazione dei documenti amministrativi, e comunque di rispetto dei principi di liceità, necessità, proporzionalità. 4. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati Incaricati Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra. La titolarità di questo trattamento è del Comune di Palermo. Il trattamento sarà eseguito sotto la Mod. “CDU” – 2020 responsabilità diretta dei soggetti, a ciò appositamente designati a mente dell’art. 2 quatordecies del Codice della Privacy italiano, come integrato dal D.lgs. 101/2018 Destinatari I destinatari delle sue informazioni personali possono essere, oltre agli incaricati, Autorità Giudiziaria, Forze di Polizia, Forze Armate o altre pubbliche amministrazioni come previsto dalle normative vigenti. 5. Diritti dell’interessato Agli interessati sono riconosciuti i diritti previsti dall’art. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679 ed in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica o l’integrazione se incompleti o inesatti, la limitazione, la cancellazione, nonché di opporsi al loro trattamento, rivolgendo la richiesta al Comune di Palermo in qualità di Titolare, oppure al Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) e-mail: rpd@comune.palermo.it 6. Titolare e Responsabili del trattamento Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria 1 90133 Palermo (PA), Rappresentato dal Prof. Leoluca Orlando in qualità di sindaco pro tempore 7. Dati di Contatto del Data Protection Officer Il Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) può essere contattato tramite e-mail: rpd@comune.palermo.it 8. Reclamo all’Autorità Garante In ultima istanza, oltre alle tutele previste in sede amministrativa o giurisdizionale, è ammesso comunque il reclamo all’Autorità Garante, nel caso si ritenga che il trattamento avvenga in violazione del Regolamento citato. “I dati personali vengono raccolti per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Amministrazione comunale, trattati in modo lecito e corretto e per un tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono raccolti e trattati. Gli stessi devono essere esatti, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti e trattati. 
Il trattamento dei dati può essere curato anche da soggetti esterni, pubblici o privati con i quali il Comune ha un rapporto di concessione, convenzione e/o contratto finalizzato all’espletamento della procedura o di parte di essa. La comunicazione e/o diffusione della procedura sono regolate dall’art. 19 del D.lgs 196/2003. 
Il responsabile del trattamento è il Dirigente pro -tempore dell’Ufficio;
L’interessato può far valere nei confronti dell’Amm.ne Comunale i diritti di cui all’art. 7 esercitati ai sensi degli artt8, 9 e 10 del predetto decreto.

.Data, luogo                                                                                                        Il Dichiarante

COMUNE DI PALERMO
AREA URBANISTICA DELLA RIGENERAZIONEURBANA
DELLA MOBILITA’E DEL CENTRO STORICO
Ufficio Traffico e Mobilità Ordinaria
Via Ausonia n.69 - C.A.P. 90146 – Tel. 091 7401800 –
e-mail mobilitaurbana@comune.palermo.it

Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________________
				(cognome)			(nome)

nato a____________________________________-_____________(_______) il____________________________
		(luogo)			     (prov.)

residente a___________________________________(_____) in Via_____________________________n.______

nella qualità di (proprietario/ comproprietario) dell’immobile al quale è annesso il varco carrabile sito in Via_______________________________________________________________________________N.________
autorizza il Sig. ______________________________________________________________________________
nato a _____________________________ il __________________ residente a ___________________________
in Via_____________________________________________________________________________N._______
in qualità di:
o	Proprietario  
o	Comproprietario
o	affittuario
o	gestore in comodato d’uso 
dell’immobile di cui sopra chiede il rilascio della concessione di suolo pubblico per il sopra indicato passo carrabile. 
Il sottoscritto in ogni caso si impegna ad assumere gli oneri tributari nei confronti dell’Amministrazione Comunale secondo i principi di responsabilità solidali.
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003) – Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che: 
“I dati personali vengono raccolti per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Amministrazione comunale, trattati in modo lecito e corretto e per un tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono raccolti e trattati. Gli stessi devono essere esatti, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti e trattati. 
Il trattamento dei dati può essere curato anche da soggetti esterni, pubblici o privati con i quali il Comune ha un rapporto di concessione, convenzione e/o contratto finalizzato all’espletamento della procedura o di parte di essa. La comunicazione e/o diffusione della procedura sono regolate dall’art. 19 del D.lgs 196/2003. 
Il responsabile del trattamento è il Dirigente pro-tempore dell’Ufficio.
L’interessato può far valere nei confronti dell’Amministrazione comunale i diritti di cui all’art. 7 esercitati ai sensi degli artt. 8, 9 e 10 del predetto decreto.”

Palermo, lì									Il Dichiarante

									___________________________

MODELLO B - INFORMATIVA RELATIVA AL PASSO CARRABILE OGGETTO DI RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' 
 (da compilare solo per il mantenimento di passo/accesso carrabile)	

IL/LA SOTTOSCRITTO/A
	Cognome 	Nome	

C.F.																		Data di nascita				Sesso	M	F		
			provincia		
Luogo di nascita:					
	Via/Piazza, n. civico.	Città		
Residenza:					

Nella Qualità di:	 Titolare della Ditta Individuale Omonima	 Rappresentante legale della società	
	 Presidente dell'associazione Culturale		Proprietario  Affittuario	

Denominazione o ragione sociale (in caso di società)			

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nonché della sanzione amministrativa della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75, D.P.R. 445/2000).
DICHIARA
sotto la propria   responsabilità ed ai sensi del T.U. sulla documentazione amministrativa (D.P.R. n. 445/00), che lo stesso è di nuova realizzazione ovvero è esistente dall’anno _______
Che il varco carrabile di cui sopra, secondo progetto del professionista allegato (se da realizzare) ovvero secondo l’attuale stato dei luoghi ( se esistente), ha le seguenti caratteristiche:
Accesso carrabile a raso o filo manto stradale.
Passo carrabile con carreggiata stradale delimitata da marciapiedi 

cancello/serranda ml.	Larghezza marciapiede ml.	
		
È situato a ml. _________ dall’intersezione stradale più vicina, è assicurata la visibilità sia in entrata che in uscita nel rispetto delle norme di sicurezza della circolazione stradale	
	SI	

	NO	
è situato su strada senza uscita   		SI	
	NO	
Esiste: 
cancello – saracinesca - sbarra - catena a delimitazione della proprietà laterale (Barrare ciò che non interessa) 	
	SI	
	NO	

Risulta arretrato al filo stradale allo scopo di consentire la sosta fuori della carreggiata 
un veicolo in attesa di ingresso   		SI		NO	
è dotato di sistema di apertura automatizzata     		SI		NO	
qualora sia destinato anche a notevole traffico pedonale, esiste una separazione dell’entrata carrabile da quella pedonale  		SI		NO	
(Informativa ai sensi dell’art. 13 D.lgs. 196/2003) – Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che: 
“I dati personali vengono raccolti per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell’Amministrazione comunale, trattati in modo lecito e corretto e per un tempo non superiore a quello necessario agli scopi per i quali sono raccolti e trattati. Gli stessi devono essere esatti, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti e trattati. 
Il trattamento dei dati può essere curato anche da soggetti esterni, pubblici o privati con i quali il Comune ha un rapporto di concessione, convenzione e/o contratto finalizzato all’espletamento della procedura o di parte di essa. La comunicazione e/o diffusione della procedura sono regolate dall’art. 19 del D.lgs 196/2003. 
Il responsabile del trattamento è il Dirigente pro-tempore dell’Ufficio.
L’interessato può far valere nei confronti dell’Amm.ne Comunale i diritti di cui all’art. 7 esercitati ai sensi degli artt. 8, 9 e 10 del predetto decreto.”

data, luogo	
il dichiarante	

COMUNE DI PALERMO
SERVIZIO U.O.5 -RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PASSI CARRABILI
SEDE: POLO TECNICO VIA AUSONIA 69 - EDIFICIO A - PIANO V
              QUESTIONARIO DI RILEVAZIONE SULLA SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI
Gentile Signora/e, il Comune di Palermo sta conducendo un'indagine per capire il grado di soddisfazione dei servizi erogati   Le chiediamo, quindi, di compilare il seguente questionario che sarà utile per conoscere la vostra opinione e i vostri suggerimenti. GRAZIE per la collaborazione! Si prega di barrare la casella interessata con una X, tenendo conto che la scala di soddisfazione esprime un valore di gradimento crescente da 1 gravemente insufficiente, a 10 ottimo.
A. Semplicità e chiarezza delle informazioni ricevute
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

B. Affidabilità e competenza e preparazione del personale
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

C. Chiarezza e facilità di compilazione della modulistica
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

D. Comfort degli ambienti
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

E. Gentilezza e disponibilità del personale
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

F Tempo di attesa allo sportello
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

G. Puntualità nell'erogazione del servizio nei tempi previsti
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

H. Valutazione complessiva del servizio erogato/compiutezza del servizio
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
DATI ANAGRAFICI DELL'UTENTE

SESSO: 
o	M
o	F 
RESIDENZA: 
o	COMUNE __________________________________________
o	ALTRO COMUNE_____________________________________ 
o	CITTADINANZA: ______________________________________
o	ITALIANA COMUNITARIA STRANIERA_____________________
ISTRUZIONE:
o	ELEMENTARE MEDIA INFERIORE 
o	MEDIA SUPERIORE
o	UNIVERSITA' ALTRO
ETA':
o	18-30 ANNI 
o	31-45 ANNI
o	46-60 ANNI 
o	OLTRE 60 ANNI

SUGGERIMENTI
In questo spazio, se lo desidera, può esporre le sue osservazioni ed i suoi suggerimenti per il miglioramento del servizio.
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