MODULO RICHIESTA CERTIFICAZIONI	Protocollo	 	
(Compilare a stampatello e in modo leggibile)			
Area Servizi Demografici e Decentramento 
	Data		
																			
Io sottoscritto 	 	nato a	 	 	
	 
il	 	
																								
residente a 	 	Via 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	n.	 	 	
																								
chiede il rilascio di certificazione per i seguenti nominativi (i certificati anagrafici per loro natura assolvono l'imposta di bollo)	
Cognome e nome	nato a	il	tipo di certificato	
			Re	SF	Co	Na	Ma	Mo	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Re - Residenza	SF - Stato di Famiglia	Co - Contestuale	Na - Nascita 	Ma - Matrimonio	Mo - Morte  		 	 	E - Esente	
note o altro tipo di certificato 	 	
esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'articolo 	 	D.P.R./ Legge	 	per uso	 	
specificazioni /esplicazioni:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Dichiara di essere a conoscenza che l'eventuale utilizzo della certificazione richiesta in esenzione di bollo per usi per i quali è viceversa prescritto l’assolvimento dell'imposta, comporta responsabilità patrimoniale e amministrativa consistente nel pagamento dell'imposta e delle relative sanzioni  previste dalla legge. Dichiara, altresì, di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art.76 D.P.R. 28/12/2000 n.445, "chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ". La informiamo che il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Palermo con domicilio eletto presso la sede istituzionale in Piazza Pretoria 1 90133 Palermo (PA), Rappresentato dal Prof. Roberto Lagalla in qualità di Sindaco pro tempore per l’esercizio delle funzioni, connesse e strumentali, dei compiti di svolgimento del servizio di cui al presente modello ed è svolto nel rispetto dei principi di pertinenza e non eccedenza anche con l’utilizzo di procedure informatizzate garantendo la riservatezza e la sicurezza dei dati stessi. Il Responsabile per la protezione dei dati personali (Data Protection Officer - “DPO”) può essere contattato tramite e-mail: rpd@comune.palermo.it Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi dell’art. 13 Reg UE 2016/679-RGPD e del Codice della Privacy, come da ultimo modificato dal D.Lgs. 101/2018, che i dati personali saranno raccolti e trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara, altresì, d’avere preso visione dell’informativa  completa denominata “ rilascio certificazione anagrafica e di stato civile”  pubblicata sul sito istituzionale del Comune di Palermo, rintracciabile seguendo il seguente percorso: sito istituzionale del Comune di Palermo, cliccare sulla voce “ modulistica on – line” riportata in basso a destra, entrare nell’Area tematica ” Cittadinanza “  e nella parte dedicata al “Servizio Anagrafe” cliccare su “rilascio certificazione anagrafica e di stato civile”.	

Palermo	 			Firma del dichiarante 	 	
	
Identificazione  a mezzo 	 			L'impiegato responsabile