Modulo AC/26

                                                   Al             Comune di Palermo
            Area delle Politiche Ambientali 
Transizione ecologica e Rigenerazione del verde
                                                    Villa Trabia alle Terre Rosse, Via Salinas, 3  
                                  ambiente@cert.comune.palermo.it

Oggetto:	domanda di autorizzazione in deroga per il superamento dei limiti di rumorosità ai sensi della legge 447/95 – Cantieri Urbani.

Ditta/Associazione ________________________________________________________________________________
Sede legale ____________________________ Via ______________________________________
Telefono ______________________________ 	

Il sottoscritto ________________________________ nato a     _______________________________
il  ___________ e domiciliato a  _____________________ in Via      __________________________
tel.  ________________________ e-mail      ______________________________________________
nella qualità di:
  Titolare    -   Responsabile    -   Rappresentante legale 
altro (specificare):    _________________________________________________________________

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione in deroga per il superamento dei limiti acustici, ai sensi dell’art. 6 della Legge 26 ottobre 1995 n. 447.
Per i lavori da svolgersi nel Comune di Palermo in Via/Piazza ________________________________ 
  
 sito pubblico ______________________________________________________________________
 sito privato/altro ente _______________________________________________________________
Come dichiarato dal tecnico in acustica (Sig.___________________________________) nell’allegata relazione fonometrica previsionale, i livelli di immissioni sonore  sulla facciata dell’edificio recettore più vicino saranno pari a dB(A) ____ nella fascia diurna e a dB(A)_____ nella fascia notturna. 
Il sottoscritto dichiara:
Presenza di Barriere fonoassorbenti:
 No      
 Si,  localizzazione  _________________________________________________________

Dispositivi di minimizzazione del rumore (infissi, pannelli o barriere insonorizzanti)

 No     
 Si, quali _________________________________________________________________

Programma lavori
Cantiere	Data inizio e fine Cantiere	Orario inizio lavori	Orario fine lavori	

Allega:
1.	relazione fonometrica previsionale descrittiva dell’attività dei lavori, redatta da tecnico abilitato in acustica, riportante gli estremi dell’iscrizione all’albo nazionale, tipo di fonometro usato per le misurazioni e tarature dello strumento;
2.	mappa del sito in scala 1:2000 e in scala 1:500 (con l’indicazione del posizionamento e dell’orientamento della strumentazione amplificata nonchè delle coordinate long/x  e lat/y del sito); 
3.	Piano della Cantierizzazione;
4.	Cronoprogramma;
5.	Descrizione BAT da applicare al Cantiere;
6.	Descrizione delle eventuali misure di compensazione a favore dei recettori di impatto del Cantiere;
7.	Piano di Monitoraggio Ambientale;
8.	Eventuale documentazione di valutazione di impatto ambientale rilasciata in fase progettuale;
9.	fotocopia documento d’identità del richiedente.
Dichiara inoltre che il Referente presente durante i lavori è il Sig:
______________________________________________   n° cell.  _____________________
Riferimento per eventuali comunicazioni:
Cognome e nome _________________________________________________________________
luogo e data di nascita _____________________________________________________________
indirizzo ________________________________________   telefono ________________________
            
     Data							         Firma