Modulo AM/26

                                                   Al             Comune di Palermo
           Area delle Politiche Ambientali 
                                                                      Transizione ecologica e Rigenerazione del verde
                                                   Villa Trabia alle Terre Rosse, Via Salinas, 3  
                                 ambiente@cert.comune.palermo.it

Oggetto:	domanda di autorizzazione in deroga per il superamento dei limiti di rumorosità per manifestazioni temporanee all’aperto ai sensi della legge 447/95.

Ditta/Associazione ________________________________________________________________________________
Sede legale ____________________________ Via ______________________________________
Telefono ______________________________ 	

Il sottoscritto ________________________________ nato a     _______________________________
il  ___________ e domiciliato a  __________________ in Via   _______________________________
tel.  ________________________ e-mail _________________________________________________
nella qualità di:
  Titolare    -   Responsabile    -   Rappresentante legale 
altro (specificare): ___________________________________________________________________

CHIEDE

il rilascio dell’autorizzazione in deroga per il superamento dei limiti acustici, ai sensi dell’art. 6 della Legge 26 ottobre 1995 n. 447 per:

•	la manifestazione _______________________________________________________________
•	da svolgersi nel Comune di Palermo in Via/Piazza _____________________________________
 sito pubblico (di proprietà comunale)
 sito privato/altro ente ________________________________________________________
.
Come dichiarato dal tecnico in acustica Sig.___________________________   nell’allegata relazione fonometrica previsionale, i livelli di immissioni sonore sulla facciata dell’edificio recettore più vicino saranno pari a dB(A)_____nella fascia diurna e a dB(A)_____nella fascia notturna.

Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, dichiara che la precitata manifestazione all’aperto rientra nelle seguenti tipologie:

	attività sportiva o ricreativa;
	rappresentazione teatrale/cinematografica;
 	spettacolo musicale con musica registrata;
	spettacolo musicale con musica dal vivo (concerto di musica leggera - rock – etc,; opera,   
         balletto, musica classica);
	altro (specificare)_____________________________________________________________
Dichiara inoltre che il Referente presente durante la manifestazione è il:
Sig. __________________________________________   n° cell.  _____________________

Programma manifestazione
Titolo	Data	Orario inizio	Orario fine	

				

Allega:
1.	relazione fonometrica previsionale descrittiva dell’attività, redatta da tecnico abilitato in acustica, riportante gli estremi dell’iscrizione all’albo nazionale, tipo di fonometro usato per le misurazioni e tarature dello strumento;
2.	mappa del sito in scala 1:2000 e in scala 1:500 (con l’indicazione del posizionamento e dell’orientamento della strumentazione amplificata nonchè delle coordinate long/x  e lat/y del sito); 
3.	caratteristiche dell’impianto di amplificazione adottato;
4.	fotocopia documento d’identità del richiedente.

Riferimento per eventuali comunicazioni:
Cognome e nome _________________________________________________________________
luogo e data di nascita _____________________________________________________________
indirizzo ________________________________________________________________________
telefono _________________________________ 

             Data							         Firma